前 言
皮肤诺卡菌病是由机会致病菌诺卡菌引起的皮肤感染，包括巴西诺卡菌、星形诺卡菌等，分为原发感染和播散性感染致皮肤受累。临床表现以皮下结节伴有瘘管形成最常见，可累及肌肉、筋膜和骨骼。及时、准确的诊断对于皮肤诺卡菌病的治疗具有重要意义。
案例经过
患者，男，44岁，因“右下肢红斑丘脓疱疹6天。”于2023年07月03日14时49分急诊入院。患者自诉6天前虫咬后出现右下肢红斑丘脓疱疹，不痒，有异物感，按压觉痛，未予重视，逐渐增大，随后自行挤压导致脓疱破溃，现在右下肢红肿、渗液、疼痛，为进一步诊治到我院就诊，急诊科拟“1.虫咬皮炎2.脓疱疮3.丹毒”收入骨一病区住院治疗。
查体：右下肢大腿、小腿红肿，右小腿片状水肿性红斑，小腿中央丘脓疱疹已破溃，溃面可见些许脓性分泌物渗出，按压痛，足背动脉搏动存在，各趾活动可。
辅助检查：空腹血糖8.18 mmol/L↑，肝功能谷丙转氨酶85.6 U/L↑、γ-谷氨酰基转移酶77.60U/L↑、总胆汁酸41.00umol/L↑，血常规、C-反应蛋白、血沉、血脂、肾功能、电解质 血凝四项未见异常。
微生物学检查：2023年7月3日微生物室收到伤口分泌物标本（一般细菌培养），培养24h未见细菌生长，48h后血平板上见白色、细小且较干燥粗糙菌落，见图1，取菌落进行革兰染色涂片镜检，镜下见大量革兰阳性杆菌，见图2。
图1 血平板上菌落形态（48h）
图2 菌落涂片革兰染色（1000×）
微生物实验室老师结合涂片及菌落形态，怀疑为诺卡菌，立即找到原始标本进行涂片革兰染色以及弱抗酸染色，涂片革兰染色镜检见大量“长丝状有直角分枝”的革兰阳性菌，见图3；弱抗酸染色见弱抗酸阳性菌，见图4。初步判断为诺卡菌。
图3脓液涂片革兰染色（1000×）
图4 脓液涂片弱抗酸染色（1000×）
微生物实验室老师查看患者病例资料及相关文献，考虑该患者为诺卡菌感染的皮肤诺卡菌病，立即打电话通知值班医生，询问患者伤口感染情况，建议复方磺胺甲噁唑抗感染治疗。
为了进一步明确诺卡菌具体类型，实验室人员将标本送往上级医院进行质谱分析，分析结果为Nocardia brasiliensis巴西诺卡菌，可信度99.9%，见图5。
图5 质谱分析结果
案例分析
原发性皮肤诺卡菌病主要表现为皮肤和皮肤附属结构感染，可发生在免疫功能正常者中[1]，常见于从事农业或户外工作者，在经历创伤事件后诺卡菌经创口感染。本例患者平时身体状况良好，无基础疾病，因诺卡菌感染而引起下肢脓肿，这在临床上并不多见，所以对于免疫功能正常患者分离出诺卡菌并不能忽视[2]。
当患者感染诺卡菌后出现脓肿时，应首先将脓液引流清除病灶。对于诺卡菌感染的治疗，相关文献指出复方磺胺甲噁唑仍是首选药物［2-4］，其次可考虑利奈唑胺、阿米卡星、亚胺培南等药物。
诺卡菌病抗菌药物治疗周期较长，根据疾病的部位、严重程度、患者自身免疫力的强弱来选择疗程，通常为3-6个月。免疫功能正常患者的皮肤感染可采用单药治疗。但对于感染较重、病程较长的患者，为保证疗效并减少致病菌耐药的可能，多采用联合用药。
该病例是一例少见的诺卡菌引起的右下肢皮肤诺卡菌病。本实验室涂片革兰染色镜检见大量“长丝状有直角分枝”的革兰阳性菌；弱抗酸染色见弱抗酸阳性菌，诺卡菌特征显著，所以主动联系临床，告知该菌特点和推荐治疗，给了临床一个明确的方向。
在今后的工作中，应该与临床医生沟通伤口分泌物培养同时送检涂片检查的重要性，涂片检查方便、快捷、经济，能提前1-2天拿到病原的结果，有助于临床医生及早诊断和治疗，对抗菌药物的选择取到至关重要的作用，并且一些苛养菌、分支杆菌、厌氧菌如不做涂片检查，普通培养可能造成漏检。
此外，在药物敏感性试验方面，本科缺少对诺卡菌的药敏试验手段，询问上级实验室均未能做该菌药敏试验，查看文献及指南推荐，复方磺胺甲噁唑治疗有效。最后应提示临床提高对诺卡菌病的认识，早诊断 、早治疗，遵菌药物足量、长期、联合使用的原则，以降低该病复发率和病死率。
知识拓展
中国一项2009-2021年多中心诺卡菌属药物敏感性情况研究表明所有诺卡菌对利奈唑胺敏感，其次是阿米卡星(99.3%)和复方磺胺甲恶唑(99.1%)。不同诺卡氏菌属细菌对其他抗生素的耐药性差异很大。这表明，在使用这些抗生素之前，应进行准确的菌种鉴定和/或抗生素敏感性试验［5］，见表1。
表1 中国2009-2021年多中心诺卡菌属药物敏感性情况［5］
案例总结
本病例为中年男性，被虫咬后出现右下肢红斑丘脓疱疹，最终诊断为西巴诺卡菌引起的腿部脓肿，诊断明确，利奈唑胺葡萄糖注射液和口服复方磺胺甲恶唑联合使用，疗效较好。
由于诺卡菌感染比较少见，临床表现、影像学检查、实验室检测结果等与其他病原体感染比较无特异性,容易误诊，目前病原学诊断依旧是鉴定诺卡菌感染的金标准。涂片检查具有简便快速的特点，当显微镜下见到革兰阳性杆菌成分枝状或者革兰染色着色不均的细菌时要高度怀疑诺卡菌的可能性，有助于临床医生及早诊断和治疗，在微生物实验中，要充分重视细菌涂片的重要性作用，相关检验人员要不断提升自我的技术水平，主动学习与掌握少见菌镜下形态及染色特点，以此来提升临床病原的发现率，在临床上为医生提供更加准确的感染信息与更具价值的诊断报告。
参考文献：
[1]LI S,XU X,WU M,et al.Lymphocutaneous nocardiosis caused by Nocardia brasiliensis in an immunocompetent patient:a case report[J].J Int Med Res,2020,48(1):1-7.
[2]姜亚运,吉彩霞,简苗苗等.皮肤巴西诺卡菌感染致蜂窝织炎1例并文献复习[J].国际检验医学杂志,2021,42(13):1659-1661.
[3]武文明,崔巧珍,时东彦等.39株诺卡菌的临床疾病特点及药敏结果分析[J].中国抗生素杂志,2022,47(12):1326-1330.
[4]李少增,张菲娅,时宇等.9例外科感染诺卡菌患者的临床特点及耐药性分析[J].标记免疫分析与临床,2022,29(08):1293-1296.
[5]Wang H, Zhu Y, Cui Q.et al. Epidemiology and Antimicrobial Resistance Profiles of the Nocardia Species in China, 2009 to 2021. Microbiol. Spectr. 2022, 10 (2), e01560-21.