指导老师 | 杨一芬 杨佳锦 中南大学湘雅二医院检验医学科
案例经过
患者，男，47岁，就诊于肿瘤科门诊，诊断为“胰腺恶性肿瘤”。主诉：“反复发热一月余，伴头晕、乏力、腹痛数日”。血常规结果如下所示，可见三系降低，其中白细胞和血小板都达到危急值水平。难道是化疗后引起的？
图1 患者血常规结果
案例分析
由于三系减低且仪器报警提示散点图异常，触犯复检规则，需镜检复核。虽然白细胞数极低，但依然在DI-60阅片系统上捕捉到较多中性粒细胞，并发现了一些吞噬异物的细胞（见图2）。同时在显微镜下人工复核，亦可见此类细胞。被吞噬物呈卵圆形、腊肠形或不规则形，紫红色核1-2个，中间有明显的无色横隔，形态上似马尔尼菲篮状菌（Talaromycesmarneffei，TM）。
图2 DI-60阅片系统扫描结果
图3 人工显微镜镜检结果
除吞噬现象外，未见其它异常白细胞，血小板减少，晚幼红增多。检验结果备注：镜下可见中性粒细胞内含吞噬物，疑似真菌孢子，建议血培养。患者当天其余检验结果如下所示。
图4 凝血功能结果
图5 常规生化结果
图6 肿瘤标志物结果
由于患者结果出现危急值且TM感染又多见于HIV感染者，于是与临床医生进行了沟通，得知该患者确为HIV阳性。之后临床完善了血培养，最终结果也证实为TM，其菌落及染色如下图所示：
图7 沙堡弱培养（左）及乳酸酚棉兰染色
综上所述，该患者为“艾滋病合并马尔尼菲篮状菌败血症”。值得一提的是，患者外院诊断为“胰腺恶性肿瘤”（具体资料不详），然而其相关肿瘤标志物却为阴性。这有可能是肿瘤标志物出现假阴性，但也可能并非真正的肿瘤。
陈巧彬等人就报道了一例艾滋病合并马尔尼菲篮状菌败血症患者因出现胰腺癌类似症状和影像学结果，同时CA199升高而被误诊的案例。不过可惜的是，患者由于病情进展迅速，还未及确诊是否为胰腺癌就已去世。
TM是一种高致病性的地方性条件致病菌，常累及单核-巨噬细胞系统，可通过血液、淋巴系统发生全身播散性感染。感染者常会出现全身多系统的损害，包括肝、脾、肺的损伤，病死率极高，是一种严重的深部真菌病。
易感人群包括艾滋病患者和抗IFN-γ自身抗体阳性、原发性免疫缺陷病、糖尿病、激素及免疫抑制剂应用或有其他免疫缺陷的非艾滋病患者。TM感染因其临床特征不典型，尤其是对TM感染的HIV阴性患者缺乏关注度，容易导致漏诊和误诊。
有研究指出，对TM感染早期予抗真菌及艾滋病ART治疗，病情将得以好转，因此TM的早期发现对改善疾病预后极为重要。
TM在形态识别上易与荚膜组织胞浆菌和杜氏利什曼原虫相混淆。三者之间的鉴别要点如下：
马尔尼菲篮状菌：菌体呈圆形或椭圆形，晚期呈腊肠形。核染紫红色，胞核1～2个。两核之间易见一明显透明横隔，横隔形似一条河隔开了两岸，黄道连老师称为“一河两岸”。早期只1个核时常偏位，近核处呈浅白色似眼角膜，恰似“斗鸡眼”。
荚膜组织胞浆菌：2～4μm大小，卵圆形、芽生、有荚膜的孢子，一端较尖，一端较圆，周围有一个似荚膜的亮圈，通常在大单核或多形核细胞内，有时在组织细胞外，多聚集成群。
利杜体：通常被巨噬细胞吞噬，呈圆形或椭圆形。胞质淡篮色，胞膜薄，核一个，较大，圆形团块状，染紫红色，位于虫体的一侧。另一侧有一细小棒状紫红色动基体，为其形态特征。形似“船尾一把小雨伞”。
案例总结
在大多数基层医院不具备阅片机而白细胞又极低的情况下，这对我们在镜下寻找到异常白细胞或白细胞吞噬物增加了一定的难度。此时可通过离心吸取白细胞层进行推片，以提高检出率。虽然血培养阳性是诊断TM感染的“金标准”，但培养周期长。而外周血涂片寻找TM虽然存在较大漏检可能，却是最简单、快速的方法，有助于临床早期诊治。因此，作为检验人员需要具备扎实的形态学功底，只有练就出“火眼金睛”才能更好的服务临床。
专家点评
颜卫红：株洲市人民医院检验科主任，副主任技师
本案例通过血常规异常，通过涂片复检，进而抽丝剥茧，发现该患者疾病的“真凶”。日常的检验工作，看似平凡，实则可以通过细心负责的态度，过硬的专业技能，找到很多线索来帮助临床诊断。检验工作从幕后走向临床，虽任重道远，吾辈当自强！
致谢：本案例资料来源于中南大学湘雅二医院，感谢杨一芬和杨佳锦老师的悉心指导。
参考文献
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