某天下午，我像往常一样从事血常规报告的审核工作，突然，一例白细胞升高，血小板异常减低，部分项目无结果的报告引起了我的注意。
病人为老年女性，临床诊断为充血性心力衰竭，外周血白细胞总数升高，轻度贫血，血小板重度减低，呈现典型的“一高两低”急性白血病的血常规特点；单核细胞占比58.1%，需要镜下确认到底是真的单核细胞还是原幼细胞，有时仪器会把原幼细胞认作单核细胞或淋巴细胞，使得单核细胞及淋巴细胞的绝对值或比例明显升高；白细胞散点图异常呈现灰区，仪器无法分类，淋巴及单核细胞上方区域存在大量散点，SFL呈抬高趋势，表明仪器检测到了高荧光大细胞；中性粒细胞上方有大量散点，提示存在幼稚粒细胞；WNR散点图左侧出现一群细胞，提示存在有核红；WPC散点图上方出现红色散点，仪器报警：异常淋巴细胞。综合以上信息：该病人急性白血病可能性大，难道是原幼淋巴细胞？于是，我立刻推片，染色，镜检，镜下看到了一群中等大小的原始细胞，部分原始细胞核内陷，呈“杯口样”。原始细胞占比94%，POX染色呈强阳性，阳性率100%，积342分。
因此该病人肯定是AML（非M3），不是ALL。最后，我在报告单中备注：见大量原始细胞，建议血液科就诊。同时电话联系临床医生说明情况。就这样，一份异常的血常规报告被我拦截了下来。
杯口细胞相关知识简介
杯状细胞核形态最初是由 Kussick［1］等报道，此类原始细胞核内陷，凹陷程度超过细胞直径的25%，呈杯口状，又称鱼嘴样细胞( fish mouth)，通常见于AML（M1、M2、M3、M4、M5），偶见于B-ALL。杯口细胞的POX呈强阳性，塌陷区阳性程度更强，所以应用POX染色可以区分该细胞是核内陷还是巨大的核仁。杯口细胞的免疫表型与典型的APL相似即：HLA-DR、CD34阴性或弱表达。当杯口细胞数量≥原始细胞总数的10%时，高度提示存在NPM1突变。NPM1突变在2008年WHO分型中是暂定病种，在2016年WHO分型中将它列为伴重现性遗传学异常的一种亚型，在2022年AML第五版WHO分型中它被明确列为一个独立实体，归属于急性髓系白血病伴特定遗传学异常。在伴有NPM1突变的AML中，FLT3-ITD是最常见的共存突变[2],因此，杯口细胞的形成可以较为准确的预测NPM1和（或）FLT3-ITD突变，而NPM1、FLT3-ITD突变与AML的预后密切相关[3]。
NPM1是定位于人类5q35.1，含12个外显子，编码294个氨基酸的多功能核磷蛋白1基因。其编码的核磷蛋白1是一种普遍存在的核-胞质穿梭蛋白，主要存在于核仁中，对许多细胞过程发挥关键作用，包括组蛋白组装、中心体复制、核糖体的生物发生和输出、基因组稳定性的维持等[4],这种核磷蛋白1的突变是导致细胞核内陷的重要原因之一[3]。NPM1突变后，通过蛋白定位异常、HOX基因激活、核蛋白功能干扰、基因组不稳定及协同突变等机制，共同驱动AML的发生和发展。Martelli等[5]研究发现NPM1外显子5突变导致核磷蛋白1在原始细胞质中异常积聚，是成人AML中最常见的分子异常之一，约占AML患者的30%～35%，尤其在中老年患者中高发。伴单一NPM1突变的AML患者常表现为外周血高白细胞计数，预后相对良好[6]。
FLT3-ITD即FLT3基因的内部串联重复突变（Internal Tandem Duplication），指FLT3基因的14-15号外显子区域发生一段序列的重复插入。正常FLT3蛋白参与造血细胞的生长、增殖和分化调控。FLT3-ITD突变会导致FLT3蛋白的近膜区结构域功能异常，使FLT3受体持续激活，驱动白血病细胞异常增殖、抑制凋亡，促进白血病的发生和发展。约25%-30%的AML患者存在FLT3-ITD突变，这类病人通常伴有高白细胞计数、化疗缓解率低、复发风险高、总生存期短等特点。因此，FLT3-ITD突变可作为AML的独立不良预后因素。另外，它还可以作为靶向治疗的重要靶点，FLT3抑制剂（如米哚妥林、吉瑞替尼等）可有效抑制突变FLT3蛋白活性，改善患者的生存状态[7]。
2022年ELN指南提出了新的针对强化疗患者的危险度分层，国内专家根据中国患者初诊细胞遗传学和分子生物学特点，制定了AML遗传学预后分组，二者的主要区别，见下表[6]。
知识拓展
在血液病的诊疗中，细胞遗传学及分子生物学的改变可以为临床医生提供用药靶点、评估预后风险，做为医生给患者制定个性化治疗方案的依据。目前，细胞遗传学及分子生物学常规检测方法有：核型分析、FISH、PCR、NGS等。除此之外，特征性的细胞形态同样也能提示对应的染色体或基因的改变，比如本文中提到的大量原始细胞呈“杯口样”则提示AML伴NPM1和（或）FLT3-ITD基因突变；又如“蝴蝶样”核、“臀样”核及“柴捆细胞”通常提示急性早幼粒细胞白血病（APL）伴PML-RARα基因融合；似“朝阳红”的异常中性中幼粒增多，常提示t（8，21）易位，伴RUNX1：：RUNX1T1基因融合；异常嗜酸增多的AML通常被诊断为M4EO，提示inv（16），伴CBFβ：：MYH11基因融合；看到原始粒细胞胞浆带空泡/空晕，常提示CEBPA基因突变；看到中、晚幼红细胞胞浆出现空晕，常提示环形铁粒幼红细胞增多伴SF3B1基因突变；MDS中单圆核巨核细胞易见，核常偏于胞体一侧（有的似脱出状态），有可能提示MDS伴孤立性5q-染色体缺失等。
总结与体会
一滴血，一张玻片，方寸之间构成了血液病筛查的第一道防线，在这道防线中细胞形态识别无疑是最重要的环节，形态学复检不仅能纠正仪器检测偏差，保障检测结果的准确可靠，更能在早期发现血液病的危险信号。
现如今，血液病的诊疗已从传统的形态学分型迈向分子导向的精准医学时代。即便如此，形态学因其本身快速、高效、简便、经济、直观等优势仍不可能被完全取代，形态学，免疫学，细胞遗传学及分子生物学之间是相辅相成、互相补充的关系。作为形态工作者，我们就是要将形态学的优势发挥到极致，多看，多练，多学习，不断地总结细胞形态与染色体及基因之间的关系，从而搭建起从宏观细胞到微观分子机制的桥梁，让形态观察更具靶向性、分子解读更具临床价值，也让我们在血液病诊治中真正做到见形知因、依因施治，为血液病患者提供更高效，精准的医疗服务。
参考文献[1]Kussick SJ，Stirewalt DL，Yi HS，et al．A distinctive nuclear mophology in acute myeloid leukemia is strongly associated with loss of HLA-DR expression and FLT3 internal tandem duplication．Leukemia，2004; 18( 10) : 1591-1598．
[2] 于晓达,郭建刚,王安安,等.核仁磷酸蛋白1突变的分子异质性对急性髓系白血病预后的影响[J].陆军军医大学学报,2025,47(18):2237-2244.
[3] 王琰,乔纯,郭睿,等.具有核内陷杯状细胞形态学表现的AML-M1/M2患者的临床和实验室特点分析[J].中国实验血液学杂志,2018,26(04):958-963.
[4] 熊晓玲,叶佩佩.伴核仁磷蛋白1突变急性髓系白血病的研究进展[J].中国现代医生,2025,63(25):103-105+121.
[5] MARTELLIMP, ROSSI R, VENANZI A, et al. Novel NPM1 exon 5 mutations and gene fusions leading to aberrant cytoplasmic nucleophosmin in AML[J]. Blood, 2021, 138(25): 2696–2701.
[6] 侯恩静,刘丽萍.NPM1突变在急性髓系白血病中的临床意义及治疗进展[J].中国肿瘤临床,2025,52(14):743-747.
[7] 刘海波,王雯娟,柳娟,等.FLT3-ITD突变急性髓系白血病骨髓和外周血细胞学特征及预后分析[J].中国实验血液学杂志,2025,33(06):1565-1570.
