单位：河南省人民医院检验科

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中异常浆细胞大量克隆，侵犯骨骼、肾脏等组织，分泌单克隆免疫球蛋白 M蛋白，引发骨痛、贫血、肾损伤等临床表现。

当外周血中异常浆细胞比例≥20%时，呈白血病样表现的是浆细胞白血病；多数由多发性骨髓瘤进展而来，少数为原发性。

本文分享一例患者血常规散点图异常，镜检看到异常浆细胞及缗钱状排列的红细胞，最后诊断为多发性骨髓瘤的病例。

案例经过

患者男，61岁。1月前，患者无明显诱因出现胸部疼痛，活动时加重，休息时无影响，无腰痛、乏力、发热等不适。就诊当地医院，查CT提示肋骨溶骨性破坏，为求进一步诊疗至本院。

患者血常规结果提示：白细胞计数 6.12×109/L、红细胞计数 2.18×1012/L、血红蛋白浓度 71g/L、血小板计数 88×109/L、中性粒细胞百分比 57.1%、淋巴细胞百分比 37.1%、单核细胞百分比 4.9%。

血常规直方图及WDF通道散点图示：红细胞直方图没有明显异常；血小板直方图尾部可见锯齿样改变，我们镜检时需要注意血小板的形态与数量的变化；白细胞分类在淋巴细胞区域与单核细胞区域之间，以及单核细胞的上方可见散在分布的散点。

仪器出现异常报警信息：血小板凝集、贫血、原始细胞/异常淋巴细胞？白细胞与血小板均触发科室血常规复检规则，仪器阅片显示少量异常细胞；

比例虽然低，只占有核细胞比例的3%，但形态与正常成熟淋巴细胞不同。为了进一步确认此种细胞，我们对患者血涂片进行人工镜检，显微镜检如下图：成熟红细胞大小不等，可见部分低色素性红细胞，部分红细胞呈缗钱状排列；偶见一类细胞：胞体中等大小，呈类圆形；胞浆偏多、蓝色、无颗粒、有泡沫感；胞核呈类圆形，偏一侧；核染色质粗颗粒状、部分区域可见聚集、核旁可见淡染区；血小板数量减少，形态大致正常。

根据患者骨痛及形态学特点，考虑多发性骨髓瘤，我们立即联系临床告知镜检情况，建议做血清蛋白电泳、免疫固定电泳，必要时做MICM检查。

追踪后续检查结果，发现临床已采纳建议，将病人由骨科转至血液科。肝肾功能检查结果：总蛋白 157.62g/L↑、白蛋白 20.40g/L↓、球蛋白 137.22g/L↑、尿肌酐 105.7umol/L↑、内生肌酐清除率 204.51ml/min↑；血清蛋白电泳提示γ区出现异常峰；血清固定电泳检查结果：免疫球蛋白G 122.00g/L↑、κ轻链 30.60g/L↑、总轻链比值κ/λ 765↑、游离轻链比Fκ/Fλ 1.96↑。IgG及κ区出现单克隆免疫球蛋白带，符合IgGκ型单克隆免疫球蛋白血症表现。

患者骨髓细胞检查结果显示：1. 骨髓增生活跃，G=11.6%、E=2.0%；2. 浆细胞系异常增生，比值占75.2%，以幼稚浆细胞为主，其胞体大小不等，核仁1-2个，多不清晰，胞浆量丰富，呈紫蓝色，有泡沫感及核旁淡染区，可见双核浆细胞；3. 粒系增生明显减低，各期细胞比值均明显减低，形态无明显异常；4. 红系增生明显减低，仅见少数幼红细胞，成熟红细胞大小不等，色素充盈尚可，部分细胞呈缗钱状排列。5. 淋巴细胞比值减低，形态大致正常，单核细胞可见。

免疫组化检测结果：共检测500000个细胞，PC门细胞占有核细胞的14.69%，表达CD38、CD56、ckappa，部分表达CD27、CD81，不表达CD19、CD117、CD20、cLambda、CD10、cCD79a、CD13/33，为Kappa单克隆异常表型浆细胞。

知识拓展

多发性骨髓瘤始于骨骼，并扩散到身体的其他部位。骨髓瘤细胞大量生成时，就会排挤正常的血细胞，从而引发有害的血液相关问题。过多的骨髓瘤细胞会减少正常白细胞的数量，增加感染的风险；释放大量异常免疫球蛋白，损害机体的肾功能；导致骨骼分解，使骨骼变弱，引发骨痛、骨折、血钙含量升高等临床表现。

此病的发病机制是生长因子IL-6激发与GP130（细胞膜上的糖蛋白130）结合发生的信号传导由化学修饰磷酸化的级联反应而引起，当信号传导进入核内分别与相关的增强子区域IL-6响应元件Ⅰ型和Ⅱ型结合，激活基因表达和转录，期间也可激活P13K-AKT和B细胞核因子κ链途径等共同促发多发性骨髓瘤的形成[1]。

多发性骨髓瘤好发于50-60岁，小于40岁患者少见。年龄与多发性骨髓瘤的发病有密切的关系，在评估诊断中有重要的参考意义。对于初诊患者，年龄35-40岁不易解释的血沉显著加快，骨质破坏，肾功能受损（部分存在），血浆球蛋白增加和外周血细胞减少等；年龄在40岁以上不易解释的血沉增快，可作为多发性骨髓瘤最常见和有意义的异常进行评估。

根据单克隆免疫球蛋白的类型，多发性骨髓瘤分为多种类型：IgG型最常见，约占60%；IgA型约占25%，瘤细胞可呈火焰状胞质的形态；IgD型占5%-10%，B-J蛋白多为阳性，常合并肾功能不全；IgE型罕见，骨损害少见；轻链型占15%-20%，尿中出现大量B-J蛋白（单克隆κ和λ轻链），由于缺乏重链，在电泳上不出现M蛋白，常有高钙血症和肾功能损害，形态学上多见胞质嗜碱性的成熟型浆细胞和胞体偏小浆细胞；双克隆型占0.5%-2.5%；不分泌型约占1%。偶见三克隆型（IgG+IgA+IgM）。

尽管总的球蛋白水平增加，但多克隆免疫球蛋白仍有缺陷，是多发性骨髓瘤患者感染概率增加的原因。M蛋白与临床表现有关，而与浆细胞或B细胞肿瘤无关者称为继发性单克隆免疫球蛋白血症。多发性骨髓瘤通常是不能治愈的疾病，中位生存期3年，10%患者生存期10年。患者常死于肿瘤进展、骨髓衰竭、感染或疾病进展为MDS。

案例总结

本例多发性骨髓瘤的发现有赖于血常规散点图异常，阅片中发现异常细胞，同时人工镜检发现约4%的浆细胞。综上所述，我们在审核报告单时查看血常规直方图和散点图至关重要，当图形或数值出现异常时，我们一定要多推片多阅片，这样才能尽可能的抓住异常细胞，给临床提供帮助，助力患者早诊断早治疗。

【参考文献】

[1] 中国血细胞诊断学/丛玉隆，李顺义，卢兴国主编。北京：人民军医出版社，2010.2ISBN 978-7-5091-3248-7