摘要
背景：感染相关性卒中虽然不常见，但却是一个不容忽视的病因，尤其是在中低收入国家。本文综述了感染性卒中的病理生理机制，包括直接和间接机制。
概要：细菌感染，例如结核性脑膜炎和感染性心内膜炎，可通过局部炎症、动脉炎和脓毒性栓塞直接导致卒中。病毒感染，例如水痘‑带状疱疹病毒和HIV，可通过慢性免疫激活、血管病变和内皮功能障碍增加卒中风险。寄生虫感染，特别是疟疾和脑囊虫病，可通过血管阻塞和炎症反应导致卒中。真菌感染，例如曲霉病和毛霉病，可通过血管炎和直接侵犯中枢神经系统导致卒中。
关键信息：了解各种感染因子导致卒中发病的机制对于制定靶向治疗策略和改善患者预后至关重要。需要进一步研究，以确定预防和治疗感染相关性中风的有效方法，尤其是在中低收入国家。
关键词：中风、感染、病理生理学、细菌性脑膜炎、病毒感染 、寄生虫感染、真菌感染、结核性脑膜炎、水痘带状疱疹病毒、COVID-19、人类免疫缺陷病毒、神经囊虫病
背景介绍
中风仍然是全球发病率和死亡率的主要原因，对医疗保健系统构成重大挑战。虽然高血压、糖尿病、吸烟和高脂血症等传统危险因素是大多数中风的病因，使超过80%的中风可以预防，但感染相关性中风是一种不太常见但重要的病因，尤其是在低收入和中等收入国家。感染后发生中风的风险因感染类型和时间而异。既往研究报告显示，缺血性中风前一个月感染的患病率在18%至40%之间，中风前一周的患病率在10%至35%之间。心血管健康研究表明，因感染住院会增加感染后90天内发生缺血性中风的风险（调整后的风险比：2.4；95% CI：1.6–3.4），且感染后间隔时间越短，风险越高。来自纽约州住院和急诊数据库（2006-2013年）的数据显示，所有类型的感染，包括皮肤感染、腹部感染、尿路感染、呼吸道感染和败血症，都与缺血性中风风险升高相关，其中尿路感染（UTI）在7天内关联性最强（OR：5.32；95% CI：3.69–7.68）。尿路感染也与脑出血相关，而呼吸道感染与蛛网膜下腔出血相关。丹麦健康记录显示，在实验室确诊的呼吸道感染后28天内，首次中风的相对发病率有所增加，该数据已根据年龄和季节进行了调整。肺炎链球菌感染后中风的发病率比分别为25.5（第1-3天）和6.3（第8-14天）。对于呼吸道病毒（主要是流感），发病率比分别为8.3（第1-3天）、7.8（第4-7天）和6.2（第8-14天）。了解感染过程与卒中发病机制之间的相互作用对于全面的患者护理和靶向治疗策略的制定至关重要。感染引起的卒中病理生理机制主要包括两种：直接机制和间接机制。中枢神经系统（CNS）的直接受累见于脑膜炎等感染，其中细菌和结核病原体均可引发局部炎症反应和动脉炎，导致缺血性卒中。间接机制见于慢性感染，例如人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒或带状疱疹，这些感染可通过持续的炎症过程诱发脑血管炎。此外，感染性心内膜炎（IE）可导致感染性栓塞，循环中的微生物病原体可在脑血管内引发血管炎反应和血栓形成。间接机制涉及急性和慢性感染。急性感染通常在卒中发病前数天至数周发生，提示存在因果关系。这种关联在肺炎和尿路感染中尤为明显，这些疾病的全身炎症和凝血反应都很显著。此外，慢性感染的负担以及机体对肺炎衣原体和牙周感染等慢性感染的免疫反应可导致促炎状态，促进动脉粥样硬化并增加卒中风险。表1总结了与卒中机制相关的部分病原体，图1阐述了与感染相关的卒中发病机制。本文重点回顾了与卒中相关的常见感染病原体，包括细菌、病毒、寄生虫和真菌。
细菌是导致中风的最常见病原体。细菌感染可通过多种机制引发中风，包括直接途径和间接途径。直接机制，例如脑膜炎中脑脊液炎症扩散至颅底脑动脉，引发局部炎症反应和动脉炎。这可能包括细菌直接侵袭动脉壁或由结核性脑膜炎（TBM）和梅毒等感染引起的内皮病变。间接机制，例如感染性心内膜炎（IE），可导致脓毒性栓塞，引发血管炎反应和血栓形成。急性全身性感染，例如呼吸道感染或尿路感染，可通过全身炎症、血小板活化、脱水和感染诱发的心律失常引发中风。慢性感染，例如肺炎衣原体感染和牙周病，会导致慢性炎症，促进动脉粥样硬化并增加中风风险。某些慢性感染，如梅毒，也会引起脑血管炎。
结核病(TB) 是一种可预防且通常可治疗的疾病；然而，它仍然是一种严重的传染病，导致高发病率和高死亡率，尤其是在发展中国家。结核病主要由结核分枝杆菌引起。结核性脑膜炎 (TBM) 占活动性结核病病例的 1-2%，并可导致严重的神经功能障碍。卒中是 TBM 的常见并发症，全球发病率约为 30%（8%–56%），在非洲、拉丁美洲和亚洲更为普遍，在这些地区，卒中可能导致不良的临床结局。TBM 相关卒中的主要病理生理机制涉及脑底部软脑膜渗出，包括脚间窝、鞍上池和环池等区域。这种渗出物可导致威利斯环周围血管壁炎症，进而引发血管炎、内膜增生和纤维素样坏死。此外，由内膜增厚和血管痉挛共同导致的血流动力学低灌注，可导致梗死。较少见的机制包括动脉瘤扩张、真菌性动脉瘤和静脉窦血栓形成。在急性感染期间，高凝状态可能通过降低蛋白S、增加因子VIII和纤溶酶原激活物抑制剂-1来增加梗死风险。此外，脑脊液中高水平的细胞因子，如白细胞介素-8和白细胞介素-10，与结核性脑膜炎（TBM）患者的脑梗死有关。局灶性肌无力是结核性脑膜炎（TBM）中最常见的临床表现。其他症状，如皮质体征和癫痫发作，则较少见。TBM中的梗死灶（70-75%）主要位于结节区，包括尾状核、丘脑前内侧部以及内囊前肢或膝部。该区域，也称为前区，由内侧纹状动脉、丘脑结节动脉和丘脑纹状动脉供血。相比之下，由退行性病变引起的梗死灶通常发生在后区，包括豆状核、丘脑后外侧部和内囊后肢，由外侧纹状动脉、脉络膜前动脉和丘脑膝状体动脉供血。对于结核性脑膜炎（TBM）的治疗，世界卫生组织（WHO）建议采用为期6个月的利福平治疗方案，首先使用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合用药2个月，随后使用异烟肼加利福平治疗4个月。部分患者可能需要更长的疗程。此外，建议初始阶段使用辅助性糖皮质激素治疗，如地塞米松或泼尼松龙，并在6-8周内逐渐减量。辅助性糖皮质激素治疗已被证实可以降低死亡率、严重残疾和疾病复发率。一项荟萃分析发现，在TBM治疗方案中添加阿司匹林可显著降低新发梗死的风险，但并未显著降低死亡率。
梅毒是由苍白密螺旋体引起的，尽管其发病率此前有所下降，但近年来又出现反弹。神经梅毒可无症状，也可表现为多种形式，包括脑膜炎、脑膜血管疾病、全身性梅毒性麻痹和脊髓痨。美国一家医院进行的一项研究显示，近3%的梅毒患者和10%的神经梅毒患者发生过中风。台湾的另一项研究也强调了梅毒患者发生缺血性和出血性中风的风险显著增加。中风可在梅毒感染后数月至数年内发生，在青霉素时代之前，平均间隔约为7年。梅毒性脑膜炎引起的感染性动脉炎可累及任何脑血管或脊髓血管，其中大脑中动脉最常受累，其次是基底动脉。脑膜血管梅毒引起的卒中症状因血管受累程度而异。局灶性肌无力是最常见的表现（55%），其次是运动障碍（28%）和共济失调（21%），一项纳入53例卒中合并梅毒患者的研究观察到了这些症状。血管影像学检查通常显示局灶节段性动脉狭窄、扩张或完全闭塞，类似于其他类型的感染性血管炎。梅毒可诱发中大型血管的闭塞性动脉内膜炎，其特征是内膜成纤维细胞增殖、中膜变薄以及外膜炎症和纤维化，导致进行性管腔狭窄和血栓形成，最终引起缺血性卒中。神经梅毒的推荐治疗方法是静脉注射水溶性结晶青霉素G，疗程为10-14天。
急性细菌性脑膜炎 (ABM) 在发展中国家的发病率显著高于发达国家（发展中国家为每 10 万人 40 例，发达国家为每 10 万人 0.7-0.9 例）。50-75% 的 ABM 患者会出现神经系统并发症，其中 15-25% 的病例会发生缺血性卒中，导致 38-62% 的发病率和 46% 的死亡率。ABM 患者发生缺血性卒中的危险因素包括中耳炎或鼻窦炎以及免疫功能低下。肺炎链球菌是 ABM 最常见的致病菌 (67%)，其次是 B 族链球菌、金黄色葡萄球菌和脑膜炎奈瑟菌。约50%的急性细菌性脑膜炎（ABM）病例会出现血管造影异常，包括：动脉狭窄、血管壁不规则、局灶性扩张、动脉闭塞、局灶性动脉串珠样改变以及静脉窦和皮质静脉血栓形成。在B族链球菌或肺炎链球菌引起的脑膜炎中，血管受累主要累及小穿支动脉，例如豆纹动脉和丘脑纹状动脉，这些动脉供应丘脑和基底节。相比之下，流感嗜血杆菌脑膜炎往往累及颈内动脉床突上段。1-4%的ABM病例会出现迟发性脑梗死，其特征是最初临床症状良好，随后在第一周后出现意识急性改变或新的局灶性神经系统体征。血管病变和高凝状态是脑梗死和迟发性脑梗死的重要诱因。1-3%的ABM病例会发生颅内出血。早期和适当的抗生素治疗对ABM的治疗至关重要。辅助性皮质类固醇治疗已被证明可以降低成人ABM患者的死亡率和听力障碍。
感染性心内膜炎的神经系统并发症发生率在25%至70%之间，包括缺血性卒中（20%至40%）、脑出血（4%至27%）和感染性颅内动脉瘤（2%至4%）。MRI检查发现，另有30%至40%的患者存在无症状性缺血。临床上，40%的感染性心内膜炎患者会出现局灶性神经系统症状，约三分之一的患者会出现非局灶性症状。感染性心内膜炎引起的缺血性卒中主要由心脏栓塞引起，最常累及大脑中动脉供血区。组织病理学上，心脏瓣膜赘生物由微生物、炎症细胞、血小板和纤维蛋白组成。这些赘生物脆弱易碎，可能导致脑栓塞。感染性心内膜炎（IE）脑栓塞的危险因素包括某些细菌引起的感染性心内膜炎、赘生物较大、赘生物活动度较大以及二尖瓣受累。一项弥散加权磁共振成像研究发现，IE 和非细菌性血栓性心内膜炎患者的卒中模式存在差异。IE 的栓塞性卒中通常表现为分布于不同血管区域的多发病灶，常累及皮质和皮质下区域。相比之下，非细菌性血栓性心内膜炎通常导致更大、更融合的梗死灶，常累及大脑中动脉供血区。早期启动抗生素治疗对 IE 至关重要，可显著降低卒中的发生率，从第一周的 4.82/100 患者日降至第二周的 1.71/100 患者日。由于颅内出血风险升高，不建议对感染性心内膜炎（IE）患者进行溶栓治疗，但可考虑机械取栓术。IE可通过多种机制导致颅内出血。这些机制包括缺血性卒中的出血性转化、血管脆弱引起的原发性出血，以及真菌性动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血。在与脑出血相关的病原体中，金黄色葡萄球菌、β溶血性链球菌和草绿色链球菌是最常见的致病菌。感染性颅内动脉瘤，也称为真菌性动脉瘤，是由于细菌或感染性栓子破坏动脉壁而导致的动脉异常扩张，可引发免疫介导的炎症反应。这些动脉瘤最常发生于大脑中动脉的远端分支。
近期一项系统评价和荟萃分析显示，社区获得性肺炎显著增加首次卒中事件的发生风险（OR 2.88）。社区获得性肺炎与卒中相关的机制包括全身炎症、促凝活性增强、内皮功能障碍以及微生物直接侵入血管组织的可能性。然而，23价多糖疫苗在降低卒中风险方面的疗效仍不确定。
治疗：使用合适的抗菌药物治疗潜在的细菌感染至关重要。目前支持使用抗血小板或抗凝药物治疗细菌感染引起的卒中的证据有限。然而，对于伴有血管病变的神经梅毒病例，研究表明长期低剂量阿司匹林可能是预防卒中复发的潜在策略。由于颅内出血风险高，静脉注射阿替普酶禁用于伴有感染性心内膜炎（IE）症状的急性缺血性卒中患者。
水痘-带状疱疹病毒 (VZV) 的原发感染通常发生在儿童身上，表现为水痘，病毒潜伏于神经节中。当细胞介导免疫力下降时，例如随着年龄增长或免疫抑制，病毒可能被激活，导致带状疱疹（疱疹病毒感染）。VZV 激活还可能引起神经系统并发症，包括脑梗死。VZV 是儿童和成人中风的常见病因，带状疱疹感染后第一个月中风风险增加 1.5 倍，且这种风险可能持续数年。由于 VZV 沿三叉神经 V1 分布区激活而导致眼部带状疱疹的患者，日后发生脑血管并发症的风险较高。缺血性卒中是水痘-带状疱疹病毒（VZV）血管炎最常见的脑血管并发症，但也可能发生脑出血、血管夹层、动脉瘤形成和静脉窦血栓形成。在VZV血管炎中，梗死病灶通常呈卵圆形，边界清晰，累及皮质和深部结构以及灰白质交界处，可以是单灶性或多灶性。血管造影常显示“串珠样”改变，伴有节段性狭窄、闭塞和狭窄后扩张，最常累及大脑中动脉或大脑前动脉。高分辨率磁共振成像（MRI）血管壁成像常显示血管壁增厚、不规则和强化。对于水痘-带状疱疹病毒（VZV）血管病变，建议使用静脉注射阿昔洛韦进行至少14天的抗病毒治疗。一些研究表明，在特定病例中，短期使用大剂量类固醇联合抗病毒治疗可能有效。VZV血管炎引起的缺血性卒中，使用抗血小板治疗进行二级预防的研究尚不充分。接种VZV疫苗可降低带状疱疹的发病率和相关的卒中风险。美国一项基于人群的队列研究发现，与未接种疫苗的个体相比，接种VZV疫苗的个体卒中、缺血性卒中和出血性卒中的发生率更低。
单纯疱疹病毒（HSV-1 和 HSV-2）是急性病毒性脑炎的常见病因，主要累及颞叶和边缘系统。63% 的病例出现脑血管炎，主要累及大血管。HSV-1 更常与出血相关，而 HSV-2 则与缺血性卒中相关。一项系统评价发现，以颞叶出血为并发症的单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）患者预后较差，而梗死（通常为多灶性）则较轻。
登革热是一种重要的蚊媒病毒感染，在世界范围内流行，尤其在热带和亚热带地区。它主要通过受感染的雌性蚊子（主要是埃及伊蚊）叮咬传播。登革热的临床表现从无症状感染到严重的出血热不等。根据世界卫生组织2009年的分类标准，中枢神经系统受累是重症登革热的诊断标准之一。登革热患者发生出血性卒中和缺血性卒中的风险均增加，尤其是在感染后的前两个月内。出血性卒中可能由血小板减少症、凝血功能障碍、血管通透性增加、血浆渗漏和血管炎引起。登革热合并血小板减少症和缺血性卒中的情况相对罕见。
流感是一种广泛传播的病毒，会引起季节性暴发，其严重程度从无症状感染和上呼吸道感染到危及生命的呼吸衰竭不等，尤其是在免疫功能低下的患者中。多项研究表明，呼吸道感染和流感样疾病与短期卒中风险相关，尤其是在45岁以下人群中。卒中的可能机制包括血小板活化和聚集、炎症或脱水诱发血栓形成、内皮功能受损、动脉夹层以及感染诱发的心律失常。加拿大一项基于人群的大型研究显示，接种流感疫苗后6个月内，卒中风险显著降低（22%），且该结果在所有卒中亚型、年龄组和性别中均一致，不受危险因素的影响。流感疫苗接种还显著降低了卒中复发风险25%。因此，流感疫苗接种似乎对卒中的一级和二级预防均具有潜在益处。
早在20世纪80年代，人们就已认识到HIV感染者卒中风险增加。约1%至5%的HIV感染者会发生卒中，4%至34%死于HIV相关并发症的患者在尸检中发现脑梗死病灶。尽管随着高效抗逆转录病毒疗法（HAART）的出现，HIV已成为一种可控的慢性疾病，但卒中发生率仍然居高不下。HIV感染者的卒中发病率是未感染者的3倍。HIV感染者卒中的可能病因包括传统血管危险因素、抗逆转录病毒疗法可能导致的代谢综合征、机会性感染、肿瘤和血管病变。HIV感染的直接影响，包括病毒血症，会导致慢性免疫激活、细胞和单核细胞/巨噬细胞活化增强，以及促炎细胞因子、脂肪因子和促纤维化细胞因子水平升高，最终导致高凝状态和内皮功能障碍，从而引发中风。高病毒载量和较低的CD4计数与HIV感染者中风风险增加相关。
HIV感染者发生出血性中风和缺血性中风的风险均增加。这些患者的缺血性中风可能由心脏栓塞（如感染性心内膜炎、消耗性心内膜炎、HIV相关性心肌病）、血栓形成（HIV血管炎和血管病）、药物（如安非他明和可卡因）引起的血管病变、感染性疾病（如水痘-带状疱疹病毒、梅毒螺旋体感染）以及高凝状态（如蛋白S缺乏症、抗磷脂抗体综合征和高黏滞综合征）引起。出血性卒中可由以下因素引起：VIII因子缺乏症、血小板减少症、颅内恶性肿瘤（原发性中枢神经系统淋巴瘤）、颅内感染、药物性血管病变以及真菌性动脉瘤破裂。此外，接受高效抗逆转录病毒疗法（HAART）的HIV感染者中，50%的卒中是由大血管动脉粥样硬化引起的。长期使用某些HAART药物，例如达芦那韦和阿巴卡韦，也可能诱发卒中。在HAART治疗的前6个月，可能发生免疫重建炎症综合征，且该综合征与较高的卒中风险相关。
COVID-19 由严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 引起。一项荟萃分析发现，COVID-19 患者的卒中发生率为 1.4%，其中缺血性卒中比出血性卒中更为常见。COVID-19 患者 (1.6%) 发生急性缺血性卒中的风险似乎比流感患者 (0.2%) 高出七倍。目前已提出几种 COVID-19 卒中的机制。这些机制包括：替代性肾素-血管紧张素系统导致的内皮功能障碍，进而引起血管收缩和血压升高；促进静脉血栓栓塞的高凝状态；以及由于细胞因子升高导致的炎症反应亢进，进而促进动脉粥样硬化、斑块破裂和血栓形成。呼吸功能障碍引起的低氧血症可导致灌注不足，而传统的卒中危险因素、心源性栓塞或心脏病也会导致卒中。COVID-19 患者的卒中往往更为严重，主要为隐源性或心源性栓塞，且更常累及大血管，而非 COVID-19 患者的卒中则较少见。对于 COVID-19 相关急性缺血性卒中，溶栓治疗和取栓术仍是遵循国际指南的标准治疗方案。然而，由于溶栓治疗可能增加脑出血的风险，因此应谨慎使用。此外，还需考虑抗血小板/抗凝药物与 COVID-19 抗病毒药物之间潜在的药物相互作用。
治疗：病毒感染相关性卒中的管理包括治疗原发感染和预防并发症。目前尚无强有力的证据推荐对病毒感染引起的卒中使用抗血小板或抗凝治疗。然而，一些研究和指南建议对特定病毒病原体使用抗血栓药物。对于缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）合并HIV血管病变的患者，美国心脏协会/美国卒中协会建议每日服用阿司匹林联合抗逆转录病毒治疗，以降低卒中复发的风险。对于合并COVID-19的卒中患者，二级预防的益处尚不明确。对于大多数无其他抗凝指征的合并COVID-19的卒中患者，单药抗血小板治疗或短期双联抗血小板治疗被认为是安全且可能有效的。对于与 COVID-19 高凝状态相关的栓塞性隐源性梗死病例，尤其是在D-二聚体升高的非重症患者中，短期抗凝治疗（1-2 个月）可能适用，包括使用肝素，随后使用直接口服抗凝剂，最后进行抗血小板单药治疗。对于偶然发现严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 且无高凝状态迹象的患者，抗血小板单药治疗或短期双联抗血小板治疗是预防二级卒中的合理选择。必须始终权衡抗血栓治疗的潜在获益与出血风险。值得注意的是，COVID-19（或疑似 COVID-19）患者的急性缺血性卒中并非全身溶栓治疗的禁忌症。
疟疾是由疟原虫属的寄生虫引起的，这些寄生虫通过受感染的雌性按蚊叮咬传播给人类。脑型疟疾是一种严重的神经系统并发症，主要由恶性疟原虫引起，死亡率高达10%至30%。脑型疟疾的发病机制包括：(a) 寄生虫感染的红细胞阻塞微血管，导致组织灌注减少，进而引起血管闭塞；(b) 过度激活的宿主免疫细胞释放过多的促炎细胞因子，引发炎症反应。脑型疟疾通常不会出现大面积颅内出血和脑梗死。
囊虫病是由猪带绦虫幼虫引起的，是中枢神经系统最常见的寄生虫感染。当囊尾蚴寄生于脑实质、蛛网膜下腔或脑室时，就会发生中枢神经系统感染，导致炎症。蛛网膜下腔脑囊虫病患者中，21%～53%会发生卒中；活动性脑囊虫病患者中，4%～12%会发生卒中。囊尾蚴位于蛛网膜下腔、基底池或侧裂的患者更容易发生卒中。其机制包括浅表皮质血管血栓形成、蛛网膜下腔炎性渗出物浸润的小穿支动脉外膜增厚引起的闭塞性动脉内膜炎、局灶性动脉炎和炎性动脉瘤。动脉瘤性和非动脉瘤性蛛网膜下腔出血以及脑实质出血通常与囊虫病血管炎有关。
颚口线虫病是由棘颚口线虫（Gnathostoma spinigerum）引起的，是墨西哥、南美洲、东亚和东南亚嗜酸性脑膜炎的常见病因。人类可通过食用生的或未煮熟的鱼类或家禽，或饮用被桡足类污染的淡水而感染。一旦被摄入，幼虫会穿过肠壁，迁移至皮下组织或器官，如眼睛、脊髓、大脑和神经根。在大脑中，幼虫的迁移会形成出血和坏死的通道，周围伴有炎症细胞浸润，宿主的免疫反应会引发软脑膜炎症。脑部受累病例中，15%～30%会发生颅内出血。在泰国东北部，棘刺锥虫（G. spinigerum）感染导致儿童蛛网膜下腔出血的18%，成人蛛网膜下腔出血的6%。
恰加斯病（CD）由克氏锥虫（Trypanosoma cruzi）引起，是南美洲、美国和西欧的重要公共卫生问题。其主要传播途径是锥蝽（猎蝽科）叮咬，叮咬部位的抓挠可促进锥虫进入体内。恰加斯病的发病机制涉及多个器官系统，并可能导致危及生命的并发症。该病从急性期（通常无症状或仅有轻微的非特异性症状）发展到不确定期（此时寄生虫血症无法检测），最终如果不治疗则发展为慢性期。慢性心肌病影响约30%的患者，是最常见的临床类型，并伴有心律失常、充血性心力衰竭、心尖部动脉瘤和壁内血栓。心源性栓塞性卒中最常累及大脑中动脉，发生于70%的恰加斯病心肌病患者。此外，大小血管动脉粥样硬化血栓形成在恰加斯病患者中更为常见，这可能与慢性炎症和内皮损伤有关。复发性卒中影响20%的恰加斯病卒中患者，凸显了二级预防的必要性。对于伴有卒中及相关疾病（如心力衰竭、房颤、壁内血栓或心尖部动脉瘤）的恰加斯病患者，应考虑口服抗凝治疗进行二级预防。
血吸虫病是由血吸虫属的吸虫引起的，其地理分布广泛。人类通过接触被自由游动的尾蚴（血吸虫的感染阶段）污染的淡水而感染。这些尾蚴由受感染的螺类（中间宿主）释放，并穿透完整的人体皮肤。中风可发生于血吸虫病的任何阶段，但在亚急性期和慢性期最为常见。血吸虫异位虫卵通过静脉丛逆行进入中枢神经系统。在慢性感染期，日本血吸虫感染比其他血吸虫感染更容易引起颅内出血，这可能是由于其虫卵较小，更容易穿透脑组织。脑出血通常发生于血吸虫卵周围的脑膜肉芽肿反应中。虽然罕见，但在血吸虫感染急性期，由于嗜酸性粒细胞介导的毒性引起的脑血管炎或与嗜酸性粒细胞增多症相关的远端缺血性梗死，也可能发生脑血管事件。血吸虫感染患者常表现为分水岭梗死或颅内血管炎。卒中机制包括血流动力学障碍、动脉壁直接损伤（滋养血管闭塞性动脉内膜炎）、炎症性内膜损伤或邻近炎症组织的直接损伤。
弓蛔虫病是由弓蛔虫属（Toxocara spp.）引起的感染。其中，犬弓蛔虫（Toxocara canis）比猫弓蛔虫（Toxocara cati）更为常见，前者主要感染犬，后者主要感染猫。人类感染弓蛔虫病的途径包括摄入受污染土壤、未洗净的双手，或较少见的情况下摄入含有犬弓蛔虫幼虫的生肝或生肉。摄入后，幼虫穿透肠壁，并通过血液循环扩散至心脏、大脑和眼睛等组织。弓蛔虫幼虫释放酶和代谢废物，导致组织损伤、坏死和显著的炎症反应，主要表现为嗜酸性粒细胞性炎症。脑梗死可能由幼虫侵入脑实质、脑血管阻塞（类似微栓塞）或继发性嗜酸性粒细胞增多症引起，后者可通过心内膜浸润诱发左心室壁血栓或心内膜纤维化。嗜酸性粒细胞对血管壁的毒性作用也被认为是其致病因素之一。诊断依赖于患者病史、嗜酸性粒细胞增多症和/或犬弓首蛔虫IgG抗体阳性。
弓形虫病是由弓形虫（Toxoplasma gondii）引起的常见全球性感染。人类可通过摄入受感染肉类中的组织囊肿、土壤中的感染性卵囊、经胎盘传播、器官移植或输血而感染。脑弓形虫病在免疫功能低下者（尤其是HIV感染者）中比在免疫功能正常者中更为常见。脑弓形虫病的一种表现是出现类似中风的症状，伴或不伴头痛。此外，有报道称，既往弓形虫或犬弓蛔虫感染的血清学证据与中风之间存在相关性。
治疗：治疗潜在的寄生虫感染及其并发症至关重要。对于伴有中风及相关疾病（包括心力衰竭、房颤、壁内血栓或心尖动脉瘤）的CD患者，应考虑使用口服抗凝药物进行二级预防。然而，目前尚无强有力的证据支持使用抗血小板或抗凝药物治疗其他寄生虫感染引起的中风。
曲霉属真菌是与卒中相关的最常见致病真菌感染，尤其常见于免疫功能低下患者。曲霉感染中枢神经系统（CNS）在该人群中死亡率极高。真菌可通过血行播散，经由感染性栓子侵入中枢神经系统，导致出血性或缺血性卒中，可伴或不伴真菌性动脉瘤或动脉炎。真菌也可直接从鼻窦、眼眶、内耳或外伤或神经外科手术后扩散。血管炎是由曲霉产生的弹性蛋白酶、动脉浸润和壁内菌丝沉积引起的，通常累及前循环。真菌性动脉瘤虽然罕见，但通常呈梭形，累及颅内血管近端，最常见的是硬膜内颈内动脉。
鼻脑毛霉菌病由接合菌纲真菌引起，包括毛霉菌属（Mucor spp.）或根霉菌属（Rhizopus spp.），主要影响糖尿病、免疫功能低下或严重创伤患者。它可导致缺血性或出血性卒中。中枢神经系统受累通常由鼻窦和眼眶扩散引起，部分病例涉及肺部血行播散。这些真菌侵入大血管，引发炎症级联反应，导致内皮损伤、血管血栓形成、动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血和梗死。它们还会用菌丝直接浸润血管腔及其周围结构。常见受累结构包括海绵窦和颈内动脉，尤其是床突上段。后循环受累罕见，提示感染已发展至晚期。
新型隐球菌是真菌性脑膜炎的主要病原体。在美国，新型隐球菌是大多数隐球菌感染的病原体，尤其是在HIV 感染者中。相比之下，格特隐球菌主要引起热带和亚热带地区免疫功能正常人群的脑膜炎。与其他慢性脑膜炎相比，隐球菌性脑膜炎发生脑梗死的几率较低，但血管受累仍然是一种严重的并发症。隐球菌属细菌侵入脑膜和脑实质，引起脑膜炎和脓肿形成。穿过基底脑膜渗出物的蛛网膜下腔血管受到刺激、压迫和炎症，导致血管痉挛、狭窄、坏死和血栓形成。威利斯环常受炎症渗出物严重影响，导致小血管内膜炎，进而引起基底节、内囊和丘脑梗死。脑梗死可能发生在疾病早期，尤其是在重症病例中，也可能发生在疾病进展后期。即使在进行适当的抗真菌治疗和脑脊液无菌后，持续性炎症性基底蛛网膜炎仍可能出现梗死，作为延迟并发症。慢性脑膜炎的常见并发症——脑积水，可进一步压迫血管，导致缺血和卒中。
念珠菌是人类最常见的机会性真菌。免疫功能低下者以及具有静脉吸毒、导尿、长期使用抗生素、烧伤、手术、创伤性脑损伤或早产等危险因素的免疫功能正常者均易患念珠菌病。血管侵犯和血行播散可引起动脉炎和真菌性动脉瘤，并导致缺血性卒中、蛛网膜下腔出血或脑出血。在美国，念珠菌感染占感染性心内膜炎（IE）病例的1%，在中国则高达6.5%。近平滑念珠菌、白色念珠菌和光滑念珠菌等菌种与感染性心内膜炎和起搏器导线赘生物有关，后者可导致心源性栓塞性卒中。
治疗：控制潜在的真菌感染及其相关并发症至关重要。目前尚无强有力的证据推荐使用抗血小板或抗凝血疗法治疗真菌感染引起的卒中。
感染性病原体通过多种直接和间接机制，显著促进缺血性和出血性卒中的发病机制。细菌感染（如结核性脑膜炎和感染性心内膜炎）、病毒感染（如HIV和水痘-带状疱疹病毒）以及寄生虫和真菌感染（如疟疾和曲霉病）均表明，感染可通过多种途径导致卒中。了解这些相互作用对于通过及时诊断、靶向治疗和有效预防措施改善临床结局至关重要。治疗潜在的感染病因是降低卒中复发风险的关键。对于缺血性卒中，建议使用抗血栓药物治疗特定病原体，但必须仔细权衡出血风险。未来的研究应着重阐明相关机制、优化治疗方案并开发创新的预防策略，以减轻感染相关性卒中的全球负担。
文献来源：Chutinet A, Charnnarong C, Suwanwela NC. Stroke from Infection. Cerebrovasc Dis Extra. 2025;15(1):118-129. doi:10.1159/000544986
