单位：广东阳春市中医院
药敏报告显示细菌对克林霉素 “敏感”，但患者用药后病情却不见好转？问题可能出在“诱导耐药” 上。这时，一个关键的检测 ——D 试验，就显得尤为重要。
D 试验是什么？何时需要做？
D 试验，全称为 “红霉素诱导克林霉素耐药试验”。它是一种简单的纸片扩散法，核心任务是揪出携带erm 基因的 “伪装者” 细菌。这些细菌在体外药敏试验中对克林霉素表现出 “敏感”，但在体内（红霉素诱导下）会产生耐药，导致克林霉素治疗失败。
D 试验不是所有菌都要做，主要针对三种常见菌：
• 葡萄球菌
• 肺炎链球菌
• β- 溶血链球菌
这三种菌在药敏结果显示 “红霉素耐药，克林霉素敏感或中介” 时，必须进行 D 试验来验证是否存在诱导耐药。
注意：如果红霉素和克林霉素都敏感，则无需进行此试验。
D 试验的原理：识破细菌的 “伪装术”
要理解 D 试验，首先要了解红霉素和克林霉素。它们虽然分属大环内酯类和林可酰胺类，但同属 “MLS 抗生素家族”，作用机制相似，都是通过结合细菌核糖体的 50S 亚基来抑制蛋白质合成。
以葡萄球菌为例，它对红霉素的耐药主要有两种机制：
主动外排型 (MS 表型)
由 msrA 基因控制一个 “外排泵”，能把红霉素 “泵” 出菌体，但对克林霉素无效。因此，药敏结果表现为红霉素耐药，克林霉素敏感。这种类型不会诱导出克林霉素耐药。
靶位修饰型 (MLSb 表型)
由 erm 基因控制。该基因能产生一种甲基化酶，修饰药物作用的靶点（核糖体），让药物无法结合。这又分为两种：
• 结构性耐药(cMLSB)： erm 基因一直 “开启”，细菌对红霉素和克林霉素始终耐药。
• 诱导性耐药(iMLSB)： erm 基因平时 “关闭”，但在红霉素（诱导剂）的 “唤醒” 下才会 “开启”。体外药敏时，它表现为 红霉素耐药，克林霉素敏感；但临床使用克林霉素时，可能 “唤醒” erm 基因，导致治疗中途出现耐药。
D 试验的目的，就是通过在一块平板上同时放置红霉素和克林霉素纸片，模拟体内诱导环境，将 iMLSB 这种 “潜伏的敌人” 给侦查出来。 对于链球菌，D 试验的意义同样在于筛查出所有携带 erm 基因的 iMLSB 菌株。
D 试验怎么做？分五步
1. 配菌液：挑取纯菌落，调制 0.5 麦氏浓度的菌悬液。
2. 涂平板：用无菌棉签蘸取菌液，均匀涂布于 MH 琼脂平板。
3. 贴药片：将红霉素（15μg）和克林霉素（2μg）纸片贴于平板，两纸片边缘距离为 15–26mm。此距离是为了确保红霉素能有效扩散至克林霉素区域，以产生诱导效应。
4. 培养：
葡萄球菌： 35℃普通空气，培养 16–18 小时。
β- 溶血链球菌和肺炎链球菌： 35℃、5% CO₂环境，培养 20–24 小时。
5. 看结果：重点观察克林霉素纸片周围是否有 “D 形” 抑菌圈。
结果怎么看？“D 形” 是关键！
主要就是找 “D 形”：
克林霉素的抑菌圈在靠近红霉素一侧出现平端或变扁，形似字母 “D”。有时即使没有明显 D 形，但只要抑菌圈内靠近红霉素一侧出现薄雾状或单个菌落生长，也算阳性。
这意味着：细菌为 iMLSB 表型，携带 erm 基因，可被诱导耐药。临床使用克林霉素治疗风险极高。
克林霉素的抑菌圈是完整的圆形。
这意味着： 细菌对克林霉素为真敏感，不会诱导出对克林霉素的耐药。
结果怎么报告？看这张表
需要根据D 试验的结果来判断是否需要修正原克林霉素的药敏报告：
微生物药敏报告审核博大精深，绝非简单机械操作。检验人不是流水线工人，不能止步于机器操作，必须一直不断学习不断进步，用我们的专业智慧，守护好患者的用药安全。
参考文献
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