单位：山东阳光融和医院检验科
前言
危急值是指对提示患者处于生命危险边缘状态的检查、检验结果。检验项目出现危急值我们首先要确认危急值并立即上报临床，临床医生收到危急值迅速给予患者有效的干预才能最大限度的挽救患者生命。因此，在这个过程中确认危急值显得尤为重要，有些情况下仪器做出的数据可能有“假”，我们需要对数据的可靠性做出甄别，从而避免差错事故的发生。
案例经过
某日，在审核血常规标本时，一例血小板危急值弹窗引起了我的注意，该危急值是一名67岁的女性体检者的血小板，数值为27*109/L，白细胞、红细胞数量正常，门急诊的血小板危急值常见，体检出现危急值实在少见，面对如此低的血小板，立即查看标本，发现标本并无明显的凝集现象，查看血常规质控各项指标均在控，查看仪器报警信息提示“PLT Clumps(血小板聚集)”，血小板直方图低矮且右侧呈锯齿样不平滑曲线。
看到直方图和报警信息，根据经验判断大概率血小板有聚集，这个结果显然已经触发科室复检规则，故决定推片来一探究竟。十几分钟后，推片结果显示血小板有成堆聚集。
什么原因引起的血小板聚集呢？难道是采血不顺导致凝集？立即电话健康管理中心询问护士采血情况，回复上午该体检者采血顺利。EDTA引起的血小板假性减少近年来时有报道，难道是这个原因？在没有证实是否为EDTA导致的血小板减少之前，根据经验需要询问患者情况，必要时建议她来检验窗口重新采血复检，于是我们拨通了该体检者的电话，询问她有没有服用药物，皮肤最近是否有出血点或瘀斑等等，得到的答复是否定的，此次来纯属健康查体。由此，采血不顺或药物致血小板减少基本可排除，委婉提示结果或受干扰需复检，体检者立刻应允。我们采用了无抗凝剂红帽管采血，仪器输好检验号，采血完毕立即上机检测，血小板计数为152*109/L，血小板数量较初次结果有了大幅提高，血小板曲线基本平滑无仪器报警。
有EDTA抗凝剂情况下血小板计数结果显示危急值，无抗凝剂情况下结果显示正常，至此这例血小板减少引起的“假”危急值悬案告破，EDTA抗凝剂是罪魁祸首。我们同体检者解释了她的血小板计数有问题是EDTA导致并在检验报告单上备注：“EDTA抗凝血中血小板呈聚集状态，PLT计数为非抗凝血立即上机纠正结果。”，并告知该体检者如果今后在其它医疗机构检测血常规时，一定把这个备注让医护人员查看，以免错误的血小板计数引起下一步误导性的医疗行为。至此，这例EDTA引起的血小板减少的案例本该终结了，但是当事者虚惊一场而又若有所思的表情让我想到重复采血似乎给患者带来的不快。另有文献报道，对于EDTA引起的假性血小板减少可以尝试用震荡的方式解决，我们把该体检者首次检测的血常规标本采用涡轮震荡器3000rpm震荡2min血小板计数178*109/L，同样显著高于震荡前结果，血小板曲线基本平滑且无仪器报警。
震荡后的标本立即用希森美康SP-10全自动推染片机+DI-60自动阅片机推片发现，血小板散在分布，偶有2-4个血小板微小聚集情况发生，通过估算计数血小板约为146*109/L，如下图5，比震荡后仪器结果稍低，可能是血小板震荡后聚集的血小板被打散，但是推片的过程中在EDTA作用下又发生了微量凝集，因此在解决EDTA引起的血小板减少过程中，有些情况下聚集速度很快，无论是立即上机还是震荡法都必须操作迅速。
案例分析
近年来EDTA依赖性的血小板假性减少（EDTA-dependent pseudothrombocytopenia，EDTA-PTCP）屡见不鲜，这是由EDTA抗凝剂引起的血小板聚集，由于血细胞分析仪不能识别而导致血小板计数明显低于实际值的一种体外现象。对于EDTA-PTCP的标本，根据2020年6月中华医学会检验医学分会制定的《血细胞分析报告规范化指南》[1]目前的处理措施主要有：
1. 更换不同的抗凝剂：一般采用枸橼酸钠抗凝剂重新采血进行 PLT 计数，由于枸橼酸钠抗凝剂和采血量比例为1:9，因此最终的PLT计数为枸橼酸钠抗凝管检测结果乘以1.1，而红细胞及白细胞相关参数采用EDTA抗凝血的检测结果；
2. 仪器旁采集非抗凝静脉血或末梢血立即上机检测；
3. 采用37℃温浴、涡旋震荡器震荡法或是加入阿米卡星/硫酸镁进行解聚后上机检测；
4. 采用已验证具有血小板解聚功能的血细胞分析仪进行检测。
5. 采集非抗凝末梢血血小板稀释液稀释后显微镜镜检计数。
对于以上几种处理措施，各有优缺点，各实验室可以根据自身条件选择执行。 更换枸橼酸钠抗凝剂、加入药物或人工血小板计数的方法来进行复检的方法比较费时、费力，且更换抗凝剂、立即上机检测以及人工计数需要重复抽血，会给患者造成了一定的痛苦和心理负担。研究表明[2]，震荡法可使大部分EDTA-PTCP血标本血小板解聚，同样可以获得较为准确的血小板计数结果，所需设备简易，是一种简单、有效的方法。
案例总结
EDTA-PTCP其特征是EDTA抗凝血中血小板发生聚集，导致仪器计数出现显著且误导性的减少。尽管EDTA - PTCP本身不引发出血风险，但若未及时识别纠正易致临床误判，引发不必要的骨髓穿刺、血小板输注和免疫抑制治疗，加重患者经济与心理负担，延误真实病情诊治，存在重大医疗安全隐患。本案是由体检发现的一例典型EDTA依赖所致血小板严重减少而引发的危急值，经过分析求证，这是一例假的危急值，后经立即上机和震荡法均得出了较为准确的结果。考虑到患者感受，震荡法无需重复采血且对大部分EDTA-PTCP简单有效，是一种比较实用的解聚方法，对于震荡法无法纠正的标本，可再采取更换抗凝剂或立即上机等方法进行解聚完成。
参考文献
[1]中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组.血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志,2020,(6):619-627.
[2]罗磊,朱建锋,王蓓丽,郭玮,潘柏申.震荡法在纠正EDTA依赖的假性血小板减少中的应用[J].中国临床医学，2018,25(01):100-102.