单位：福建省妇幼保健院检验科
前言
本案例通过一例 32 周孕妇突发 HELLP 综合征的真实病例，全面还原该疾病的临床特征、主要实验指标的动态变化及母婴结局，具象化阐释实验室监测在 HELLP 综合征早期识别、准确诊断及及时干预中对改善母婴不良预后的关键作用，进一步体现检验科医生在提升 HELLP 综合征诊疗水平中的重要价值。
案例经过
患者基本情况
患者，女，35 岁，汉族，以 “停经 32 周，腹痛、胎动消失 3 小时” 为主诉入院。患者平素月经规律，孕期定期行产前检查，血压监测持续处于正常范围，肝肾功能大致正常。
孕早期：甲状腺功能检查提示游离甲状腺素（FT4）22.7pmol/L（参考范围 11.5-22.70pmol/L），促甲状腺激素（TSH）<0.005 mIU/L（参考范围 0.550-4.780mIU/L），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）正常；
孕期其他关键检查：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果正常；孕中期完善无创 DNA 检测，结果为低风险；
既往史：体检发现乙肝病毒携带者十余年，已规范抗乙肝病毒治疗 5 年，定期复诊；孕产史（G1P0）：两年前孕早期自然流产 1 次。
急性发病过程
入院当天，患者无明显诱因出现下腹部持续性疼痛，伴胎动消失，无阴道出血、阴道流水，无胸闷、胸痛、头晕、头痛等伴随症状。就诊外院时行腹部彩超检查，提示胎儿无胎动及胎心搏动，考虑死胎，遂转诊我院。
入院体格检查
一般查体：血压（BP）173/116mmHg，神志清楚，心肺听诊未闻及异常；腹部膨隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意；全身浮肿（+++），双膝腱反射对称引出。
产科专科查体：腹围 90cm，宫高 30cm，胎心未闻及；宫缩规律，表现为持续 1-1 分 20 秒 / 间隔 3-4 分钟。
辅助检查（影像学）：入院后复查腹部彩超，确认胎儿无胎动及胎心搏动，明确诊断为死胎。
我院实验室检查结果与诊断线索
检验科值班人员在常规标本检测中，首先发现该患者血常规结果存在异常，具体指标为：白细胞计数（WBC）14.05×10⁹/L、中性粒细胞比例（NE）79.70%、血红蛋白（HGB）132g/L、血小板计数（PLT）76×10⁹/L（显著降低，参考范围 100-300×10⁹/L）。
由于患者血小板计数＜100×10⁹/L，触发本实验室血常规复检规则。推片镜检后发现关键异常：裂片红细胞增多（占所有红细胞的 5%），血小板散在少见，提示可能存在溶血。
基于溶血线索，值班人员立即追踪其生化检查结果（标本性状正常，无肉眼溶血），核心异常指标如下：
电解质与肾功能：血钙（Ca）2.05mmol/L（↓）、血尿素氮（BUN）9.19mmol/L（↑）、血肌酐（Crea）98.2μmol/L（↑）、尿酸（UA）587.4μmol/L（↑）；
肝功能与代谢：天冬氨酸氨基转移酶（AST）57.4U/L（↑，提示肝酶升高）、白蛋白（Alb）30.5g/L（↓）、甘油三酯（TG）4.29mmol/L（↑）、总胆固醇（TC）6.99mmol/L（↑）、乳酸脱氢酶（LDH）758.7U/L（↑，进一步支持溶血）；
心肌与凝血相关：肌酸激酶同工酶（CKMB）110.3U/L（↑）；凝血功能提示出血风险显著升高：D - 二聚体（D-D）32.67mg/L FEU（↑）、纤维蛋白降解产物（FDP）68.81 mg/L（显著升高，提示凝血功能异常）。
据此，值班人员立即电话通知临床团队，明确指出患者检验指标符合 HELLP 综合征诊断标准：外周血涂片见裂片红细胞增多（占 5%，提示溶血）、PLT 76×10⁹/L（＜100×10⁹/L，提示血小板减少）、LDH 758.7U/L（≥600 U/L，支持溶血）、AST 57.4U/L（↑，提示肝酶升高），并建议临床密切监测患者病情变化，尽早干预。
紧急抢救过程
患者持续泵入硫酸镁，尼卡地平暂停泵入。入室时监测生命体征：血压 132/88mmHg，脉搏 88 次 / 分，血氧饱和度 100%，生命体征相对平稳。
主治医师随即为患者行牵引术，以双爪钳钳夹胎儿臀部皮肤，施加适当拉力缓慢牵引。牵引操作同时，同步给予对症治疗：予尼卡地平泵入控制血压，白蛋白 20g 静脉输注补充胶体渗透压，纤维蛋白原 2g 静脉输注改善凝血功能以止血，同时根据患者电解质情况对症补钙治疗。
患者顺利分娩出一死胎，胎盘娩出后检查发现：胎盘近 1/2 压迹面，胎盘形态完整，但胎膜不完整，遂立即行清宫术，术中刮出胎膜及蜕膜组织约 20g。
术后为预防产后出血、促进子宫恢复及预防感染，给予以下治疗：缩宫素联合卡贝缩宫素促进子宫收缩，氨甲环酸 0.5g 止血，头孢美唑抗感染。术后持续监测生命体征，血压波动于 118-169/74-103mmHg，脉搏 88-98 次 / 分，血氧饱和度维持 100%；产后 45 分钟统计阴道出血量，共计 360ml，为进一步密切监测病情，将患者转入 ICU 重点观察。
术后复查实验室指标，关键结果如下：
血常规：白细胞计数（WBC）23.12×10⁹/L（↑）、中性粒细胞比例（NE）88.40%（↑）、血红蛋白（HGB）115g/L、血小板计数（PLT）55×10⁹/L（↓，较术前进一步下降）；
生化指标：血肌酐（Crea）97.0μmol/L、尿酸（UA）553.4μmol/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）57.2U/L、白蛋白（Alb）34.6g/L（↓）；
凝血功能：纤维蛋白原（Fib）3.76g/L、D - 二聚体（D-D）19.40mg/L FEU（较术前明显下降）、3P 凝集试验阴性、纤维蛋白降解产物（FDP）44.85mg/L。
案例分析
HELLP 综合征是以溶血（Hemolysis）、肝酶升高（Elevated Liver enzymes）和血小板减少（Low Platelet count）为特征的妊娠期严重并发症之一，可导致孕产妇多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血 (DIC)、胎盘早剥，以及胎儿窘迫、胎儿生长迟缓和胎儿死亡等不良妊娠结局（Adverse Pregnancy Outcomes, APO）[1-3]，对高达 24% 的孕产妇构成严重生命威胁 [4]。
尽管近年来报道 HELLP 综合征发病率仅为 0.2%-0.8%[4]，但常继发于重度子痫前期，在重度子痫前期患者中发生率可高达 20%[5]。此外，HELLP 综合征病情进展迅速，常在毫无征兆的情况下突然袭击孕产妇，往往令临床医生措手不及，因而被称为最凶险的母婴 “隐形杀手” 之一。
值得注意的是，HELLP 综合征不仅起病急、健康危害大，临床表现还缺乏特异性，极易与普通妊娠不适混淆而导致诊治延误。在孕 36 周前出现不适（90%）、上腹部或右上腹疼痛（90%）及恶心呕吐（50%）的患者中，部分还会伴随类似病毒性综合征的非特异性症状，部分患者可伴有显著的体重增加伴水肿、血压升高或尿蛋白阳性等表现 [6]。
因而，检验科医生及时通过血小板计数、肝酶和溶血标志物（如乳酸脱氢酶 LDH）等实验指标的检测与综合分析 [7]，对 HELLP 综合征的临床确诊、母婴严重不良结局的预防均具有重要意义。
HELLP综合征诊断标准
妊娠晚期孕妇或产后7天内的产妇出现乏力、恶心呕吐、右上腹或上腹疼痛、头痛、视觉改变等症状，伴或不伴明显高血压和蛋白尿时[8]，且实验室检查结果符合美国Tennessee分类系统标准[7]：①LDH≥600 U/L；②AST≥70 U/L；③PLT<100×10⁹/L。
本案例诊断分析
本例患者孕期规律行产前检查，血压监测持续处于正常范围，肝肾功能大致正常，且无明显蛋白尿及高血压前期病史。在此背景下，HELLP 综合征的临床表现缺乏特异性，极易被临床忽视。但入院后完善的实验室检查结果，清晰呈现了该疾病的发生与进展过程，具体依据如下：
血小板减少（符合 HELLP 综合征核心诊断标准）：患者入院时血小板计数（PLT）为 76×10⁹/L，术后进一步下降至 55×10⁹/L，不仅远低于正常参考值下限（100×10⁹/L），且呈进行性下降趋势，提示血小板消耗持续增加，符合疾病活动期特征。
肝酶升高（符合 HELLP 综合征核心诊断标准）：患者天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高至 57.4U/L，超过正常参考值上限 1.5 倍，完全满足 HELLP 综合征对 “肝酶升高” 的诊断要求，反映肝细胞存在损伤。
溶血（符合 HELLP 综合征核心诊断标准）：患者乳酸脱氢酶（LDH）显著升高至 758.7U/L（正常参考值 < 245U/L），提示红细胞大量破坏，存在明显溶血现象；同时，血红蛋白（HGB）从入院时 132g/L 下降至术后 115g/L，外周血细胞涂片镜检还发现裂片红细胞，进一步证实溶血的存在，三者共同构成溶血的完整实验室证据链。
同时，患者还表现为：高血压：173/116mmHg（明显高于正常值）、全身浮肿(+++)、肾功能受损：BUN 9.19↑mmol/L，Crea 98.2↑umol/L、白蛋白降低：30.5↓g/L、凝血功能异常：D-D 32.67↑mg/L FEU。
不良妊娠结局分析
患者同时合并胎盘早剥Ⅲ级（胎盘见近1/2压迹面）和胎死宫内，均为HELLP综合征常见的严重不良妊娠结局。HELLP综合征导致的血管内皮损伤和凝血功能异常是胎盘早剥的重要原因，而胎盘早剥又进一步加重凝血功能紊乱，形成恶性循环。
本科室通过严格执行复检规则，对外周血涂片进行镜检时，及时发现“裂片红细胞增多”这一关键异常线索，并结合生化和凝血参数的结果进一步证实诊断，及时建议临床考虑HELLP综合征，为抢救赢得宝贵时间。
临床预警信号（高危因素识别）
基于大量病例报告与回顾性分析的结果，发现血压、年龄、既往子痫前期史、发病孕周以及诊断时的胎龄是HELLP综合征产妇发生不良妊娠结局的重要危险因素[9-13]。HELLP综合征不良妊娠结局与PLT低、LDH高、总胆红素高、CRE高、BUN高、Fib低、INR高和APTT延长相关[14, 15]。我们团队系统分析了我院10年内HELLP综合征不良妊娠结局的临床特征和实验室指标，发现胎盘早剥、可逆性后部脑病综合征、产后出血和弥散性血管内凝血为主要不良妊娠结局类型。其中，HELLP 综合征患者发生胎盘早剥的高风险，与文化程度低、少数民族身份、收缩压升高及舒张压升高相关。
在实验室参数方面，HELLP综合征发生胎盘早剥的高风险与WBC高、NE%高、NE高、MO%低、RBC低、Hb低、HCT低、PLT低、TT高、Fib低、D-D高、FDP高、K+高、BUN高、Crea高、BUN/Crea高、AST/ALT高、IBIL高和LDH/AST高有关。
本案例患者存在多个HELLP综合征的高危因素：高龄妊娠（35岁）、既往自然流产史、乙肝病毒携带状态，这些因素可能共同作用，增加了HELLP综合征的发生风险。
总结
本案例通过一例32周孕妇突发HELLP综合征的真实病例，全面还原该疾病的临床特征、主要实验指标的动态变化和母婴结局，并具象化阐释实验室监测在 HELLP 综合征早期识别、准确诊断及指导临床及时干预中的关键作用，进而帮助改善母婴不良预后。HELLP综合征作为妊娠期严重并发症，具有发病隐匿、进展迅速、病情危重等特点。作为检验工作者，我们应该通过显微镜观察血细胞形态，及时发现和识别异常细胞，为早期筛查疾病吹响第一哨。同时检验工作者应提高对危重病和罕见病的认识，密切关注相关实验室指标的动态变化，当好疾病“侦察兵”角色，发现异常时及时与临床沟通，助力临床决策。
对于育龄女性，特别是高危人群，应加强孕前咨询和孕期监测，熟悉HELLP综合征的预警信号，一旦出现可疑症状应立即就医。
此案例对临床工作的实用价值在于：提醒检验工作者，若孕产妇孕晚期出现高血压、腹痛等临床表现，同时伴随血小板减少等实验室指标异常，应高度警惕 HELLP 综合征可能，强调实验室检查尤其是血常规镜检发现异常外周血涂片对该病早期诊断的重要性。
专家点评
苏跃青 福建省妇幼保健院检验科 主任技师
该案例完整展示了HELLP综合征从隐匿起病到确诊救治的全过程。
首先，案例生动还原了HELLP综合征的“隐形杀手”特质。患者孕期产检正常，却在32周时突发腹痛、胎动消失，短时间内即发展至胎死宫内和胎盘早剥，充分说明了该病的隐匿性和凶险性。其次，案例详实记录了诊断依据与治疗措施，特别是实验室指标的动态变化。检验科通过镜检发现裂片红细胞这一关键线索，结合生化、凝血等指标综合分析，为临床诊断和治疗决策提供了重要依据，体现了实验室检查在HELLP综合征诊疗过程中的核心作用。最后，本案例也给我们重要启示：为了更好的担任好健康“侦察兵”角色，作为检验工作人员，我们不仅要熟练完成日常各项检验工作；还应该全面掌握临床危重病和罕见病的临床特征，尤其是相关实验室指标的动态变化；更为重要的是，我们可充分利用便捷的临床诊疗大数据信息，挖掘特定疾病发生发展的特征信息，开发适合临床应用的疾病分层管理或精确诊疗监测手段。
本案例充分说明HELLP综合征虽然凶险，但如果检验科能尽早与临床医护人员进行主动而密切的配合，还是有望达成及时确诊和有效预防，从而最大限度地保障母婴安全的医疗需求。总之，该案例无论在检验教学，还是在疾病科普方面均具有极高的分享价值。
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