单位：河北省邢台市平乡县人民医院检验科

前言

经常有人说我们检验科就是进行简单的仪器操作，没有技术含量，有时候我们也感觉做的是重复劳动，似乎体现不到自己的价值。但是只要你有一颗善于发现的心，一双善于发现问题的眼睛，你就会发现每天都有精彩呈现。下面这个案例就是打破我们平静生活的一个小插曲。

案例经过

又是一个忙碌的上午，早交班以后，就各回各的岗位开始紧张而又有序的工作。笔者这天是凝血岗，和往常一样溶解试剂、添加耗材、做质控、离心、扫码上机。突然有一个结果显示 APTT 64.3S，接近危急值，引起了我的注意。当日室内质控在控，仪器状态良好，采血量约 1.5ML。

随后跟临床沟通得知，患者近期也没有使用抗凝药物，考虑可能是采血量不足引起的，让护士重新采血，复查后结果正常，检测结果如下图所示。紧接着又出现几例 APTT 延长的结果，观察这些标本的采血量均为 1.5ML-1.8ML，护士重新采血后，结果均恢复正常。

事情并没有结束，回想起来这两天的凝血复查率有点高，临床护士也多少有点抱怨。

于是我从 LIS 上统计近三天 APTT 结果，排除使用抗凝药物、定期检测凝血功能的患者后，发现 APTT 延长的全部来自于同一个科室的住院患者。这到底是怎么回事呢？这时又有一名护士来送检血样，实习生嘀咕了一句：“怎么抽的这么多？” 我接过来血样看了一下刻度，果然采集了 3ML，采血管上标注的规格也是 3ML。

抗凝剂与血液的稀释比例和我们平时用的 2ML 采血管一致，都是 1:9。之后我跟涉及到的临床科室沟通，得知她们领取采血管时没注意规格，误把做血栓弹力图的 3ML 采血管用来采集凝血标本 —— 平时培训时牢牢记住 “凝血采集 2ML”，因此几乎所有的凝血标本都只采集了 2ML。回想起来，APTT 异常增高的大多是采血量不够，大概只采集了 1.5ML 左右，相当于血液被稀释了 1 倍。

案例分析

我们知道，钙离子参与凝固反应的每一个步骤，发挥重要作用。凝血项目常用的抗凝剂是 0.109mmol/L 的枸橼酸钠。抗凝剂与血液要有一定比例，不能过多或过少：抗凝剂过多会造成血液稀释，导致样本渗透压改变、细胞形态发生变化；抗凝剂过少，血液会凝固或出现肉眼不易发现的小凝块，影响检测结果的准确性。当血量为 1.8mL 时，枸橼酸钠和钙离子比例恰当，钙离子完全被枸橼酸钠络合封闭，凝血过程被阻断。

当血量超过 2mL 时，钙离子相对过量，未被络合的钙离子仍能促进血浆凝固，而凝固过程中消耗了部分凝血因子，此时再测定 PT、APTT 结果明显延长。当血量不足 1.8mL 时，枸橼酸钠相对过量，而测定 PT、APTT 时加入的钙离子是定量的，检测中过量的枸橼酸钠会络合部分加入的钙离子，造成凝血过程中钙离子不足，PT、APTT 结果同样延长。

凝血系统检测标本采血量不足，尤其是低于刻度 80% 时，会造成血液与抗凝剂比例不合适，进而影响 PT、APTT、TT、FIB 和 D-Dimer 检测结果的准确性，可能误导临床医生，导致误诊或采取错误的治疗手段。

因此，我们要重视血液标本的采集，即使使用最先进的仪器设备、具备最高的检验技术水平，也不能弥补标本质量不合格造成的误差和错误。

总结与体会

经过一番折腾，终于真相大白了。回想这几天，真的有点后怕，差点酿成医疗事故。据报道，不准确的检验结果大约 80% 可溯源至分析前程序的不规范，而最重要的是标本采集的不规范、不准确。对于我们临床实验室来说，除了做好相关人员的宣讲培训，还要有一双善于发现的眼睛，让我们发出的报告能更准确，更好地指导临床医生的诊疗工作。