单位：广州医科大学附属第二医院

前言

痛风性关节炎(Gouty Arthritis, GA)是单钠尿酸盐在骨关节及其周围组织沉积所导致的急性关节炎症，其发病率在全球呈现增长趋势，近年来国人发病率也在逐年上升[1]。

案例经过

周末值班时，我遇到了自上班以来的第一份关节液常规检测标本。标本外观为黄色混浊，上机检测细胞数显示：白细胞数为6242×106/L、红细胞数为19000×106/L，提示关节可能存在炎症。

在求知欲的驱使下，我进行了镜检，除白细胞和红细胞外，竟观察到许多长短不一、呈浅黄色且具折光性的“针”样物质，这些物质散在或聚集成堆。联想到之前在公众号上见过的图片，初步判断可能是尿酸钠结晶（常见于痛风性关节炎的关节液中）。更值得关注的是，部分“针”样物质穿过白细胞，呈现出白细胞吞噬尿酸钠结晶的现象。

看到这些，便有了猜想：痛风性关节炎。于是叫同学过来看，然后同学提出一个问题：怎么知道这些“针”是穿过白细胞，被白细胞吞噬了，而不是刚好覆盖在上面呢？我跟同学说，可以镜下动态观察，你会发现那根“针”是刺穿了白细胞随着白细胞同步流动的，也可以通过加酸、加碱试验和染色镜检等方法验证，于是我们进行了瑞-姬氏染色。

通过瑞 - 姬氏染色，我们观察到这些浅黄色 “针” 样物质散在或聚集成堆，同时可见部分白细胞被 “针” 样物质刺穿，呈现白细胞吞噬尿酸钠结晶的现象。背景中紫红色粗沙状物质考虑为软骨素颗粒。个人感觉，尿酸钠结晶的形态特点在湿片下比瑞 - 姬氏染色更易观察。

我们在该患者的关节液常规检查中检出尿酸钠结晶，根据 2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准（关节液中检出尿酸盐结晶为确诊金标准），该患者可确诊为痛风。

案例分析

痛风性关节炎在临床较为常见，多为无菌性炎症。关于痛风诊断标准，目前应用较广泛的是 1977 年美国风湿病学会制订的痛风分类标准、2015 年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟共同制订的痛风分类标准，两者均将关节穿刺液镜检发现尿酸单钠（monosodium urate，MSU）晶体作为诊断金标准。

在该案例中，患者关节液常规检查示：白细胞 6242×106/L，红细胞 19000×106/L，同时检出尿酸钠结晶，故可诊断痛风性关节炎。LIS 系统显示患者诊断为急性脑血管病，查阅病历，患者因 “突发口角左歪及言语不清 1 天” 入院，既往有痛风性关节炎病史 9 年，这一病史与检查发现相吻合。

痛风性关节炎的重要致病因素为尿酸含量过高 —— 尿酸是嘌呤代谢的最终产物，其升高会引起单钠尿酸盐沉积。正常条件下，细胞外液中尿酸以尿酸盐（即尿酸钠盐）形式存在，健康机体内尿酸盐含量为 300 μmol/L，部分可结合血浆蛋白，其最大溶解度为 405 μmol/L。若尿酸盐浓度达到 420 μmol/L，则可达到饱和状态，进而析出单钠尿酸盐结晶，促使尿酸盐沉积。尿酸升高会促使单钠尿酸盐大量沉积于滑液中，形成针状尿酸盐结晶 [2]。

患者生化检测结果显示血尿酸为 583 μmol/L，超过 420 μmol/L 的饱和阈值，故单钠尿酸盐结晶可析出并沉积在关节等部位，引发无菌性炎症。此外，患者为广东籍贯，考虑其尿酸升高可能与喜喝老火汤、食用海鲜等高嘌呤饮食习惯相关。

患者血常规检查显示：WBC 16.3×109/L↑、CRP 120.0 mg/L↑、PCT 0.17 ng/ml↑，这些指标升高提示体内存在炎症，考虑与痛风性关节炎相关。

该案例存在不足之处，就是没有进行相关溶解试验再加以验证，尿酸钠结晶相关溶解试验可见知识拓展部分。

知识拓展

尿酸钠结晶为无色至浅黄色细长铅笔状和棱柱状，两末端多平齐，可单独出现，也可为几个构成的小聚集体。加热 60℃可溶解；加氢氧化钾溶解，加盐酸可转化为尿酸结晶。尿液中出现一般无临床意义，食用较多的高嘌呤食物可见 [3]。关节腔积液中出现常见于痛风性关节炎 [4]。

痛风是一种尿酸钠（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和 / 或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。除关节损害，痛风患者亦可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。

对疑诊痛风的炎性关节炎患者，均推荐在关节液或可疑痛风石抽吸物中寻找 MSU 结晶。虽然高尿酸血症是痛风的基础，但并非高尿酸血症的患者均会出现痛风，无关节炎症状的单纯高尿酸血症并不能诊断痛风。此外，痛风发作期间血尿酸有可能正常，不能以此除外痛风的诊断 [5]。

总结

在该案例中，求知欲让我对图片上的尿酸钠结晶有了更进一步的认知，也再次深刻意识到理论与实践之间的相辅相成关系，临床实践离不开理论知识的支撑，而实践是对理论知识的加强巩固。在平时工作中，我们应该保持求知欲，不断学习积累知识和经验，从而让自己更好地胜任检验这份工作。

【参考文献】

[1]潘德璋,付俊,陈芬,等.高尿酸血症并发痛风性关节炎危险因素分析[J].微循环学杂志,2024,34(04):52-55.

[2]兰敏,胡丹.现代医学对痛风性关节炎发病机制的认识分析[J].智慧健康,2019,5(33):47-48.

[3]中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组.尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识.中华检验医学杂志，2021，44(07):574-586.

[4]君安医学细胞平台专家委员会.关节腔积液细胞形态学检验中国专家共识(2023)[J].现代检验医学杂志,2023,38(3):24-28.

[5]徐东,朱小霞,邹和建,等.痛风诊疗规范[J].中华内科杂志, 2023, 62(9): 1068-1076.