丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus，HCV）引起的一种传染病。据WHO统计，全球约有5800万人感染HCV，每年约29万人死于HCV相关肝病。我国约有1000万HCV感染者，但诊断率不足30%，治疗率更低。HCV具有隐匿性强、分型多样以及慢性化率高的特点，一经感染，约70%-80%的患者无明显症状，易被忽视，但病毒会持续损害肝脏，约55%-85%的感染者会发展为慢性肝炎，部分患者最终进展为肝硬化或肝癌。为了规范和更新丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”目标。我国《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021-2030年）》提出，加大检测力度，提高检测发现率：实施医疗机构“应检尽检”策略，实施重点人群“应检尽检”策略，实施大众人群“愿检尽检”策略，实施抗体阳性者“核酸检测全覆盖”策略。因此，实验室检查在HCV感染的诊断、预防和治疗中发挥重要的作用。
PART.01丙型肝炎的实验室检查方法
1. HCV抗体检测
01-HCV抗体检测方法主要分为酶联免疫吸附试验、化学发光免疫分析试验、快速检测试验和免疫印迹试验等。
酶联免疫吸附试验价格低廉、拥有较高的特异性和灵敏度以及可以高通量检测，适用于HCV感染初步筛查和流行病学调查。
02-化学发光免疫分析试验拥有自动化程度更高，出结果更快以及灵敏度更高的优点，化学发光信号的检测下限比酶联免疫吸附试验低1-2个数量级，能够检测到更低浓度的HCV抗体。对于ELISA筛查阳性或者疑似HCV感染但抗体滴度较低的样本，CLIA可以作为进一步确认的检测方法，提高诊断的准确性，也可用于监测HCV感染治疗过程中的抗体水平变化，为评估治疗效果提供参考。
03-快速检测试验操作简单，便于携带，但特异性相对较低，容易受到某些因素的干扰，适用于在没有实验室条件的情况下，能够快速对疑似HCV感染个体进行初步检测，及时发现潜在的感染源。
04-免疫印迹试验特异性更高，结果更精准，但操作复杂耗时，可作为HCV抗体检测的确证试验，或分析抗体对不同HCV抗原的特异性反应，有助于研究HCV的免疫学特点和病毒的变异情况。
2. HCV核心抗原检测
使用基于酶联免疫吸附试验、化学发光免疫分析试验以及免疫层析试验（胶体金法）等方法检测，拥有较高的灵敏度和特异性，且检测时间快。HCV核心抗原在HCV感染后出现在血液中的时间比HCV抗体出现的时间要早。在HCV急性感染期，核心抗原的出现通常先于抗体的产生，因此可以作为HCV感染的早期诊断标志物。HCV核心抗原的水平在一定程度上可以反映病毒的复制状态。
3. HCV RNA定性或定量检测
HCV RNA定量检测采用基于PCR扩增、灵敏度、特异度和精确度高并且线性广的方法，其检测结果采用IU/mL表示。
检测方法：PCR（聚合酶链反应）：高灵敏度，可定量（检测病毒载量）；TMA（转录介导扩增）：超高灵敏度，适用于低病毒载量检测。HCV 核酸定性检测能够快速和灵敏地检测出病毒核酸，可应用于临床诊断和献血员筛查。HCV核酸定量检测可应用于临床诊断及治疗效果评估。
4. HCV基因分型
HCV基因分型检测包括基因型和基因亚型检测，广泛应用的分型检测方法包括操作简便的特异性探针杂交法和结果可靠的基因测序法。
HCV基因分型常用于流行病学研究，另外在接受治疗前进行HCV分型检测可用于指导临床治疗。目前优先推荐的无干扰素的泛基因型直接抗病毒药物（direct acting antiviral agents, DAAs）方案对多种主要基因型和基因亚型的HCV感染者都能达到90%以上的持续病毒学应答率（sustained virologic response，SVR），在启动治疗前可无需进行HCV基因分型检测。但对于未获得90%以上SVR的少见基因型或基因亚型以及一些特殊HCV感染者需进行HCV基因分型检测，采用基因型特异性DAAs方案。
5. HCV RASS检测
HCV 耐药检测用于了解病毒的耐药特性，指导合理的药物治疗方案。直接抗病毒药物DAAs通过抑制HCV生命周期中特异性的蛋白或酶，阻断HCV肝内复制，进而发挥抗病毒作用，其主要作用的靶位是HCV非结构蛋白NS3/4A、NS5A和NS5B，DAAs发展初期，由于HCV缺乏相关药物的选择压力，HCV耐药相关替代（resistance associated substitution, RASs）主要与 HCV的天然多态性有关。对感染不同基因型的HCV感染者，相同方案治疗效果的差异可能与基因型特异性的RASs有关，RASs可能影响DAAs治疗的敏感性，进而导致治疗过程中出现病毒学突破或者复发。
6. 肝功能评估
急性丙型肝炎患者多有血清ALT、AST升高，部分患者有胆红素升高。部分慢性丙型肝炎和丙型肝炎肝硬化患者有ALT、AST及胆红素升高。
PART.02丙型肝炎的实验室检查项目的选择
1.HCV抗体
用于丙型肝炎的初步筛查。例如在体检、术前检查、血液中心对献血者筛查等场景。
2. HCV核心抗原检测
主要用于HCV感染的早期诊断以及对献血者的筛查，能够缩短HCV感染的“窗口期”。
3. HCV RNA定性检测
用于确认HCV现症感染。当HCV抗体检测阳性时，通过HCV RNA定性检测可以确定体内是否存在HCV病毒复制，从而明确是否为现症感染。它还可用于判断抗病毒治疗是否成功，治疗结束后，若HCV RNA持续阴性，则表明治疗有效。
4. HCV RNA定量检测
在抗病毒治疗过程中，用于监测病毒载量变化，以评估治疗效果和指导治疗方案的调整。
5.基因分型检测
在抗病毒治疗前，用于确定HCV的基因分型，不同的HCV基因型对治疗的应答率和治疗方案可能有所不同。
6.肝功能检测
用于评估肝脏的损伤程度和肝功能状态。适用于所有怀疑或确诊的丙型肝炎患者，无论是处于疾病早期、慢性肝炎阶段还是肝硬化阶段。通过检测血清中丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素、白蛋白、凝血酶原活动度等指标，可了解肝脏的炎症坏死程度、合成功能、胆汁排泄功能等。
PART.03丙型肝炎的检验结果解读
1、HCV抗体阳性
表明体内存在KCV抗体，若RNA结果为阳性提示正处于HCV感染阶段，若HCV RNA为阴性，则提示既往感染或治疗后HCV清除。由于母体的HCV抗体可以通过胎盘进入胎儿体内并可存在18个月，18月龄以下儿童的HCV抗体阳性并不一定代表HCV感染，需进行HCV RNA检测。
2、HCV抗体阴性
若HCV RNA同时阴性提示未HCV感染，若HCV RNA阳性，则提示急性期感染或者各种原因导致的免疫功能不全的HCV感染者。血液透析和免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出现抗-HCV假阴性；急性丙型肝炎患者可因为处于窗口期出现抗-HCV阴性。
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Anti-HCV |
HCV-RNA |
意义 |
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阴性 |
阴性 |
未感染丙肝 |
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阴性 |
阳性 |
急性HCV感染早期，或各种原因导致的免疫功能低下的HCV感染者 |
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阳性 |
阴性 |
提示既往感染，或治疗后HCV清除 |
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阳性 |
阳性 |
HCV现症感染 |
PART.04丙型肝炎实验室检测的适应症
01、高危人群筛查
(1) 有输血或血制品使用史者：1993年以前接受过输血或使用过非正规渠道的血制品，尤其是反复输血或血制品治疗的患者，如血液病患者、血友病患者等，感染HCV的风险较高，需要进行HCV实验室检测。
(2) 静脉药瘾者：共用注射器等静脉注射毒品的行为是HCV传播的高危因素，此类人群应常规进行HCV检测。
(3) HCV感染者的性伴侣及家庭成员：与HCV感染者发生性接触或有密切生活接触的家庭成员等，可能通过性传播或日常生活中的微小皮肤黏膜损伤而感染，需进行检测。
(4) 接受侵入性操作或手术者：如接受过牙科手术、内镜检查等侵入性操作，尤其是操作过程中如有出血等情况，存在一定的感染风险，应考虑检测。
(5) 器官移植受者：器官移植前需对供体进行HCV检测，以避免移植后感染。同时，移植后患者长期使用免疫抑制剂，感染HCV后病情进展可能较快，也需要密切监测。
(6) 医疗卫生机构工作人员：在工作中发生职业暴露，如被HCV阳性患者的血液污染的针头刺伤等意外事故，需进行HCV检测。
02、临床表现提示HCV感染
有肝炎相关症状者：如乏力、恶心、呕吐、黄疸（皮肤、巩膜黄染）、肝区疼痛等，需进行HCV检测以明确病因。如果患者出现持续或反复的肝功能异常，尤其是丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高等，排除了常见导致肝损伤的原因后，如病毒性肝炎（甲型、乙型等）、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等，应考虑进行HCV实验室检测。
03、慢性丙型肝炎的诊断和监测
(1) 确诊慢性丙型肝炎患者：对于已经确诊的慢性丙型肝炎患者，需要定期进行肝功能、HCV RNA定量、肝脏纤维化指标等实验室检测，以监测病情进展、评估肝脏损伤程度、指导治疗方案调整以及判断治疗效果。
(2) 抗病毒治疗期间和治疗后患者：在抗病毒治疗过程中，定期监测HCV RNA定量，可评估病毒载量变化，判断治疗是否有效。治疗结束后，仍需定期复查，以确认是否获得持续病毒学应答，即HCV RNA持续阴性。
04、特殊人群
如HIV感染者、孕妇等。
参考文献：
[1]. WHO. Hepatitis C. 2023.
[2]. 中华医学会肝病学分会. 丙型肝炎防治指南（2022年版）.
[3].丙型肝炎诊断WS213-2018.
[4]《丙型肝炎病毒实验室检测技术规范》（2023 年修订版）.中国疾病预防控制中心.