患者男，43岁，6小时前出现右侧肢体无力，无法抬举，伴言语不清，恶心呕吐，完善头CT示左侧基底节高密度影，破入脑室，考虑为脑出血，于2025年4月11日收入天坛医院急诊科。

入院查体：血压225/128mmHg，脉搏98次/分，呼吸23次/分，脉搏血氧饱和度95%。患者昏迷，右侧上肢肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征(+)，指鼻试验及跟膝胫试验不配合。颈软，脑膜刺激征(-)。

既往病史：痛风、乙肝。

实验室检查: 白细胞20.96X109/L，中性粒细胞百分比90.9%，凝血六项正常，葡萄糖 7.44mmol/L，尿素9.0mmol/L，肌酐86.7μmol/L，尿酸443.7μmmol/L。

诊疗经过：4月15 日患者出现高热，最高体温40℃，结合患者丘脑出血，考虑体温调节中枢受损可能导致的中枢性发热，予经验性抗感染、物理降温联合药物降温，复查头CT脑出血吸收期改变，但患者仍发热；结合近期流行病学特点，完善核酸相关检查，新冠核酸阳性，予抗病毒治疗后患者仍发热；胸部CT报告右肺下叶少许炎症不除外，完善痰细菌学检查，痰培养结果为耐药肺炎克雷伯菌，根据药敏结果调整抗生素方案，效果仍不佳。患者血肌酐逐渐升高，考虑肾功能不全。结合患者实验室检查白细胞及降钙素原升高，仍需寻找感染源，判断发热原因。

回归患者本身，查找感染病因。患者大关节肿胀明显，以左侧肘关节、左侧膝关节显著，伴关节处波动感，皮温升高。为进一步明确诊断行关节腔穿刺，双侧膝关节、左侧肘关节可抽出较多量淡粉色洗肉水样液体，结合患者既往病史，考虑不除外痛风相关及化脓性关节炎。送检细菌学，同时调整抗生素方案（万古霉素更换碳青霉烯类），予甲强龙40mg静点，完善左膝关节CT检查，同时送检形态学检查寻找尿酸盐晶体。检验科接收到关节腔穿刺液后立即镜检发现大量长短、粗细不一的细针状尿酸盐结晶，瑞氏染色后呈两端平齐的针状或棱柱状晶体，伴背景较多红细胞及中性粒细胞，检验科及时与临床联系。结合患者痛风病史，临床诊断该患者为痛风相关及化脓性关节炎。

关节液细菌学培养提示粪肠球菌，结合关节液形态学可见大量尿酸钠结晶，发热原因锁定痛风性关节炎、化脓性关节炎，根据风湿免疫科会诊继续针对痛风及化脓性关节炎进行治疗，患者体温水平逐渐下降。

病例讨论

痛风是一种因长期高尿酸血症导致单钠尿酸盐结晶沉积在关节、软组织或肾脏，并引发炎症反应的代谢性疾病。典型临床表现包括：急性痛风性关节炎，表现为突发单关节红肿热痛（如第一跖趾关节、踝关节），疼痛在24小时内达峰；慢性痛风石性痛风，表现为关节或皮下组织出现痛风石（尿酸盐结节），可伴关节破坏或畸形；肾脏受累，表现为尿酸性肾结石或尿酸盐肾病。

关节液或痛风石中检测到单钠尿酸盐结晶（偏振光显微镜下呈针状、负性双折光）是诊断风性关节炎的金标准[1]。尿酸钠结晶（sodium urate crystals）是尿酸盐结晶的一种，相对于尿酸结晶比较少见，在尿液、特别是关节腔积液、穿刺液中发现具有非常重要的意义，是诊断痛风的重要发现。在积液中发现的尿酸钠结晶在镜下呈无色至浅黄色细长针状和棱柱状， 两末端多平齐，可单独或成束存在，可以见到尿酸钠结晶贯穿中性粒细胞现象，可能是被白细胞吞噬[2]。

关节腔积液出现尿酸钠结晶，不同病例结晶数量多少不等。尿酸钠结晶尿酸钠结晶加热到 60 ℃可溶解，或加入氢氧化钾也可溶解。在盐酸环境中，针束装的尿酸钠结晶可变成尿酸结晶。

有研究表明，尿酸水平是脑出血发病的独立危险因素，其含量越高、疾病的预后越差。高尿酸血症可能通过氧化应激、炎症和血压升高等机制间接增加脑出血风险[3]。本病例患者以脑出血入院，合并感染、高血压及肾功能不全等，且患者持续高热，关节腔穿刺液中发现尿酸钠结晶为临床提供了个体化治疗策略。

【参考文献】

[1]盛苏红,罗桢敏,孟闯闯,等.痛风性关节炎急性发作及自发性消退的病理机制研究[J].中国免疫学杂志,2024,40(11):2458-2464.

[2]中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组. 尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识 [J] . 中华检验医学杂志, 2021, 44(7) : 574-586.

[3]滕兆平,谈晓峰,高菊梅. 脑出血合并痛风患者尿酸水平与疾病预后的相关性分析[J]. 医学信息,2016,29(26):138-138.