单位 | 河北医科大学第四医院：1.检验科，2.儿科
前 言
B淋巴母细胞淋巴瘤是一类在儿童中发病率较高且易发生骨髓和中枢神经系统(Central nervous system, CNS)等部位侵犯的原始细胞淋巴瘤。由于CNS侵犯是影响患者预后的独立危险因素之一，及早发现并采取治疗措施尤为重要[1, 2]。2019年8月，我院儿科收治一例经病理检测证实为B淋巴母细胞淋巴瘤患儿，首先发生CNS侵犯，经化疗缓解后短期内再发骨髓侵犯，现将诊治过程报告如下。
案例经过
患儿，女性，12岁。因“左侧胸壁间断疼痛4个月，1月前发现胸壁、额部肿物”于2019年8月19日来我院儿科就诊。患儿精神可，睡眠饮食均正常，二便正常；耳鼻外观正常、无鼻扇，口周及唇无发绀、咽无充血、偏桃体无肿大、未见疱疹及渗出；呼吸频率20次/分，三凹征阴性，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音有力、律齐。
查体：T36.7℃，P96次/分，R20次/分，Bp102/65mmHg，周身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及；可见左侧胸壁疼痛部位可触及约8cm×9cm×1cm大小肿物、质硬、无触痛，活动度差。患儿自述头痛，神经系统检查示双侧膝腱反射正常，巴氏征、布氏征、克氏征均阴性。
CT示左胸壁肿物，左侧少量胸腔积液；患儿双侧颈血管旁及颌下可见多发小淋巴结影；肝、胰腺、脾脏、肾盂、膀胱、子宫等均未见明显异常，盆腔可见液体密度影。MRI检查结果显示，鼻咽顶后壁可见肿块影，右前额部皮下组织可见局灶等T1等T2信号影，于DWI序列上呈高信号，其内可见流空血管影，颅内未见占位征象。经淋巴结病理结合免疫组化诊断为非霍奇金淋巴瘤(B淋巴母细胞型)
给予VDLP(长春新碱+柔红霉素+门冬酰胺酶+泼尼松）方案诱导治疗，同时鞘内注射甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松后，每周一次脑脊液微小残留灶(Minimal residual disease, MRD)检测，经5次检测，异常B细胞数量逐步减少，其免疫表型无明显变化，9月27日第7次脑脊液MRD检测结果显示，未见异常B细胞。
至2020年2月，患儿共经过6个疗程规范化疗，期间5次脑脊液常规及4次脑脊液MRD检查均显示未见明显异常，期间共进行3次骨髓涂片细胞学检测，亦未见明显异常。2020年2月3日，为患儿定期化疗再次就诊。
查体：无发热、无咳嗽及咳痰、无鼻塞及流涕，精神、饮食、睡眠均可，无呕吐、无神经系统症状。骨髓象分析及骨髓流式细胞学检查示骨髓复发，给予HR-3方案(地塞米松、阿糖胞苷、依托泊苷+门冬酰胺酶)化疗同时口服甲磺酸伊马替尼治疗，至2020年3月31日，共进行4次骨髓涂片细胞形态学检查，原始+幼稚淋巴细胞比例逐步减少，3月31日骨髓细胞形态学检查结果显示：未见幼稚淋巴细胞。
经过1个月巩固治疗后，患儿于2020年5月1日出院。但患儿家属依从性差，出院后未按时返院，2020年6月22日，患儿再次来我院儿科门诊就诊，血常规检测示白细胞明显增高，形态学分类原、幼淋巴细胞多见，提示可能骨髓复发，患儿家长拒绝住院及骨髓等其他相关检查，放弃治疗并离院。
检验案例分析
胸部肿物活检可见异常淋巴细胞增生，免疫组化结果为：CD20(+)、CD3(-)、CD34(+)、CD99(+)、CgA(-)、CKpan(-)、Desmin(-)、LCA(弱+)、Vimentin(+)、Bcl-2(弱+)、Bcl-6(散+)、CD10(+)、CD117(-)、CD21(-)、CD79a(散+)、Pax-5(+)、TdT(+)、Ki-67(+90%)。原位杂交结果示：EBER(-)。诊断为非霍奇金淋巴瘤(B淋巴母细胞型)。
血常规：WBC 8.74×109/L，中性粒细胞占0.844，单核细胞占0.390，淋巴细胞占0.113，HGB 118.2g/L，PLT 394×109/L，形态学分类未见异常细胞。
生化检测：谷丙转氨酶(ALT) 63.0 U/L、谷草转氨酶(AST) 59.4 U/L、乳酸脱氢酶(LDH)563.1U/L、α-羟丁酸(HBDH) 422.1 U/L、腺苷脱氨酶(ADA)58.1mmol/L。
骨髓象分析：增生明显活跃，粒系以中、晚期细胞为主，红系以中、晚期细胞居多，巨核细胞630只，血小板成堆可见，成熟红细胞大小不等。诊断意见：目前骨髓象尚无明显异常发现。
脑脊液常规检测，颜色：无色，透明度：微混，蛋白：阴性，红细胞计数：未见，白细胞计数：3490×106/L。脑脊液甩片后瑞氏-吉姆萨染色，可见大量原始、幼稚淋巴细胞，该细胞胞体较大、核型不规则，可见花瓣状、扭曲折叠等细胞形态，核染色质细致，核仁清晰可见，胞浆量较丰富，染蓝色，部分细胞可见空泡及少量紫红色颗粒(图1)。
图1 脑脊液中B淋巴母细胞淋巴瘤细胞形
脑脊液流式细胞术(Flow Cytometry, FCM)检测结果：可见一类异常细胞约占98.5%，该细胞强表达CD19、CD10；表达CD34、CD22；弱表达CD38、HLA-DR、CD200、CD20、sIgM及CD123；不表达CD2、CD13、CD23、CD56、CD33、CD117、CD3、CD4、CD5、CD7及CD8，符合异常B淋巴细胞免疫表型(图2)。
图2 脑脊液中瘤细胞免疫表型特点
2020年2月3日，为患儿定期化疗再次就诊。实验室检查血常规：WBC 3.73×109/L，中性粒细胞占0.273，单核细胞占0.136，淋巴细胞占0.577，HGB 84g/L，PLT 230×109/L，外周血形态学分类示幼稚淋巴细胞偶见，约占0.01。
骨髓象：有核细胞增生明显活跃，原始、幼稚淋巴细胞占0.240，该类细胞大小不一、核型较规则、染色质稍粗、核仁隐显不一，胞质量较丰富、染蓝色、部分可见紫红色颗粒(图3)；粒系减少，以中晚期细胞常见；红系增生，以中晚期细胞居多，成熟红细胞大小不一；巨核细胞531只，血小板成堆可见。
图3 骨髓中B淋巴母细胞淋巴瘤细胞形态(瑞氏-吉姆萨×1000)
骨髓流式MRD检测结果：分析有核细胞500000个，CD10++CD19+CD34+CD20dimCD38dimCD33-CD13-异常B细胞约占48.24%(图4)。
图4 骨髓中B淋巴母细胞淋巴瘤MRD分析
白血病融合基因检测结果显示：BCR-ABL(190)阳性，IKZF3-8(IK6)阳性，其他相关融合基因呈阴性表达。此次，脑脊液常规，颜色：无色，透明度：清晰透明，蛋白：阴性，红细胞计数：未见，白细胞计数：未见。
脑脊液MRD检测结果显示，未见异常B细胞。经规范化疗后，骨髓达完全缓解。2020年6月22日，患儿再次来我院儿科门诊就诊，血常规检测示：WBC 113.0×109/L，中性粒细胞占0.080，单核细胞占0.014，淋巴细胞占0.900，HGB 92.0g/L，PLT 38.0×109/L，形态学分类原、幼淋巴细胞多见，患儿家长拒绝住院及骨髓等其他相关检查，放弃治疗并离院。
患儿初次就诊血常规未见明显异常，骨髓象亦无明显变化；但脑脊液常规示白细胞计数明显增高。脑脊液甩片后细胞形态分析示细胞形态符合原始、幼稚淋巴细胞特点。WHO指出流式细胞学诊断B-ALL的标准为CD19阳性同时，伴CD10，CD22及cCD79a中的一个或两个（CD19为弱阳性时）阳性即可诊断，本例患儿CD10、CD19等B细胞标记均为阳性，因此符合异常B淋巴细胞免疫表型。
据儿童淋巴母细胞瘤诊疗规范(2019)版该患儿存在CNS-3，同时合并BCR-ABL、IKZF3-8(IK6)融合基因阳性，进入高危组。患儿再次入院后，瘤细胞骨髓侵犯，免疫表型亦符合典型B淋巴母细胞表型，但脑脊液未复发。
临床案例分析
本例患儿经病理证实为非霍奇金淋巴瘤(B淋巴母细胞型)。初诊骨髓象分析未见明显异常。同时，脑脊液甩片形态学分析及流式细胞学检查等明确瘤细胞侵犯CNS。有报道[3]显示，绝大多数淋巴瘤发生CNS侵犯患者同时发生骨髓侵犯或已有骨髓侵犯病史，首先发生CNS侵犯，经规范化疗缓解后短期内再发骨髓侵犯者则相对少见。
峭内注射甲氨蝶呤等化疗药物是治疗淋巴瘤细胞CNS侵犯的有效方案，本例患者给予VDLP(长春新碱+柔红霉素+门冬酰胺酶+泼尼松）方案诱导治疗，同时鞘内注射甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松后，CNS及临床症状均明显改善，多次CNS常规及FCM检查均为阴性。据儿童淋巴母细胞瘤诊疗规范(2019)版该患儿存在CNS-3，同时合并BCR-ABL、IKZF3-8(IK6)融合基因阳性，进入高危组，诱导缓解期治疗顺利，但在巩固治疗期间出现骨髓浸润，虽经再次诱导达缓解状态，但因家属依从性差，对治疗配合不足，导致再次入院后骨髓再次复发，最后放弃治疗。
知识拓展
原始细胞淋巴瘤是儿童淋巴瘤中最为常见的病理类型，其中B淋巴母细胞淋巴瘤发病率较高且易发生骨髓和中枢神经系统(Central nervous system, CNS)侵犯。瘤细胞CNS侵犯是造成治疗失败和患者死亡的重要因素，目前其临床诊断主要依赖于影像学检查、脑脊液检查并结合临床症状进行确诊[1, 2]。
本例患儿经病理检测证实为B淋巴母细胞淋巴瘤，头痛、头晕、恶心等中枢神经系统临床症状明显。CT及MRI检测结果提示本例患者病灶主要位于胸壁、额部；且患儿血清LDH含量明显增高，这与相关报道，淋巴瘤患者头面部侵犯和血清LDH水平≥500 IU/L是瘤细胞CNS侵犯的危险因素的结论是一致的[3]。
脑脊液常规及细胞形态学检查是发现淋巴瘤细胞CNS侵犯的重要技术之一，但部分患者脑脊液白细胞计数并不增高，或部分低度侵犯的患者可能由于脑脊液中瘤细胞甚少而易出现漏诊[4]。脑脊液FCM检查是确诊瘤细胞CNS侵犯的金标准之一[5]。
有报道显示脑脊液MRD检测提示淋巴瘤/白血病细胞中枢神经系统侵犯患者中，仅部分患者会出现明显神经系统症状；FCM应用于脑脊液检测，不仅可准确判断瘤细胞免疫表型，而且能够发现少量细胞侵犯，并避免单纯影像学或脑脊液甩片细胞形态学检查出现的漏诊[6]。因此脑脊液MRD检测能帮助早期发现淋巴瘤患者CNS侵犯并及时进行干预，这对于改善患者鞘内注射的疗效具有重要意义[7]。
案例总结
一般而言，中枢神经系统是淋巴瘤/白血病细胞最易发生侵犯的部位之一，尤其儿童患者。有报道显示，绝大多数淋巴瘤发生CNS侵犯患者同时发生骨髓侵犯或已有骨髓侵犯病史[3]。首先发生CNS侵犯，经规范化疗缓解后短期内再发骨髓侵犯者则相对少见。
本例患儿初次就诊即发现脑脊液中白细胞数量明显增多，瘤细胞形态表现为原始、幼稚淋巴细胞，但核型更为不规则。免疫表型符合异常原始B细胞特点，因此可明确发生淋巴瘤细胞CNS侵犯。
峭内注射甲氨蝶呤等化疗药物是治疗淋巴瘤细胞CNS侵犯的有效方案，本例患者经过规范治疗后CNS及临床症状均明显改善，多次CNS常规及FCM检查均为阴性。据儿童淋巴母细胞瘤诊疗规范(2019)版该患儿存在CNS-3，同时合并BCR-ABL、IKZF3-8(IK6)融合基因阳性，进入高危组，诱导缓解期治疗顺利，但在巩固治疗期间出现骨髓浸润，虽经再次诱导达缓解状态，但因家属依从性差，对治疗配合不足，导致再次入院后骨髓再次复发，最后放弃治疗。
在淋巴母细胞淋巴瘤中BCR-ABL、IKZF3-8(IK6)融合基因阳性作为不良遗传学特征，影响患儿预后[8, 9]。特别是有文献指出，在儿童白血病中融合基因IKZF3-8(IK6)可能通过调控FUT4表达进而促进白血病细胞增殖并抑制白血病细胞的化疗敏感性[9, 10]，但该融合基因与淋巴瘤/白血病细胞中枢神经系统侵犯之间的关系尚未见报道。
总之，本例患儿病程呈一定独特特点，提示多项目联合检测尤其是脑脊液MRD检测对于B淋巴母细胞淋巴瘤侵犯中枢神经系统的诊断具有重要意义，在该类患者的临床治疗中也具有一定参考价值。
专家点评
张金艳教授，河北医科大学第四医院医院检验科主任，主任技师，硕士研究生导师。
中枢神经系统是淋巴瘤细胞最易发生侵犯的部位之一，尤其儿童患者。大多数淋巴瘤发生CNS侵犯患者同时发生骨髓侵犯或已有骨髓侵犯病史。首先发生CNS侵犯，经规范化疗缓解后短期内再发骨髓侵犯者则相对少见。本例患儿初次就诊即发现脑脊液中白细胞数量明显增多，瘤细胞形态表现为原始、幼稚淋巴细胞，免疫表型则表现为B-ALL，分子生物学检查则发现该患儿同时合并BCR-ABL、IKZF3-8(IK6)融合基因阳性。该案例较为详细的描述了该患儿的诊疗过程，充分体现了MICM技术联合检测在临床血液肿瘤诊断中的重要性，为提高血液肿瘤临床诊断准确性和效率提供了新思路。
参考文献
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