单位 | 广东省第二中医院 检验科
前 言
历经了半年“体液细胞形态学”的进修学习，怀着兴奋又期待的心情回到了原单位，多么想轰轰烈烈的大干一番，但又有那么一点点彷徨，“离开了老师的‘庇护’，我行吗”？此刻仿佛看到老师向我点头说“相信自己，你可以的”。就在这种矛盾、反复的心境下开启了自己对浆膜腔积液细胞形态学的探索之路。
说巧又巧，在回单位的短短两个月，我遇到好几例典型的胸腹水发现肿瘤细胞的病例，其中有两例是在浆膜腔积液中首发肿瘤细胞，及时为临床诊治指明了方向，减少弯路，充分体现着检验人的价值。此时，我这位初学者感到了莫明的成就感，当初的不自信瞬间消失，让我的小宇宙充满力量。下面分享一下这两例浆膜腔积液检查首发肿瘤的典型病例。
01 案例一
案例经过
患者，女性，65岁，因“右上腹疼痛半年，加重1周”收住我院脾胃科，因增强CT结果提示“考虑胰腺癌可能性大”，转入我院肿瘤科进一步治疗。
入院查体：体温36.6℃；脉搏70次/分；呼吸18次/分；血压111/70mmHg；患者神清，精神疲倦，右上腹部疼痛，呈隐痛，体位改变或进食后明显，伴有腹胀不适。
一、增强CT结果：
1. 胰体部占位性病变，考虑胰腺癌可能性大，并腹膜、大、小网膜中有体现着囊及肠系膜广泛转移，大量腹水;腹膜后、双侧腹股沟多发淋巴结转移。
2. 腹部小肠肠管多发环形增厚，考虑继发小肠小宇宙管炎性改变。
3. 右肾影像改变，考虑右肾盂肾炎可能性大。
4. 急性胆囊炎。
5. 腹主动脉、双侧髂动脉轻度硬化。
6. 腰4前滑脱(Ⅰ度)。
二、实验室检查结果:
1、腹水理化性质检查
①颜色及透明度：红褐色 浑浊
②红细胞计数（仪器法）：38000X106/L
③凝固物：无
④比重：1.030
⑤李凡他黏蛋白实验：阳性（+++）
⑥有核细胞计数（仪器法）：WBC-BF：434400×106/L↑；PMN%（体液）：4.5%↓；MN%（体液）：95.5%↑。
⑦总蛋白及葡萄糖：TP：39.4 g/L；GLU：0.01 mmol/L↓。
⑧酶学检查：LDH：1288.7U/L↑；ADA：22.0U/L。
2、腹水细胞形态检查（瑞吉染色，100X）：
有核细胞异常增多，可见大量异型细胞，该类细胞散在分布；胞体大小不一；胞质量少，染蓝色；胞核大，不规则，部分呈花瓣核，核质比高；染色质细致，部分可见核仁，依据细胞形态分析淋巴瘤细胞可能性大，建议行流式细胞计数、免疫组化、分子遗传学检测，进一步明确。
3、血清生化检查
钾离子3.39mmol/L ↓；尿酸617.4µmol/L ↑；总蛋白58.9 g/L ↓；白蛋白34.8 g/L ↓；乳酸脱氢酶661.8 U/L ↑；αHBDH 525.5 U/L ↑；AST 49.4 U/L ↑。
4、血清肿瘤标志物检测：胃泌素（G-17）10.5 pmol/L↑；CA125 217.6 U/mL ↑；CEA 1.22ng/mL；AFP 3.3ng/mL；CA199 4.36U/mL。
三、病理液基结果
（腹水）查见大量淋巴细胞，细胞核大小较一致，建议做免疫组化：CD3、CD5、CD20、CD79α、Ki67、TDT、CD23、CyclinD1、CD10、BC12、EBV原位杂交除外淋巴造血系统肿瘤。
案例分析
患者因“右上腹疼痛半年，加重1周”收入我院脾胃科治疗。因增强CT结果显示：提携体部占位性病变，考虑胰腺癌可能性大，并腹膜、大、小网膜囊及肠系膜广泛转移，大量腹水;膜膜后、双侧膜股沟多发淋巴结转移，转入肿瘤科继续治疗。
该患者的血清肿标显示CEA 1.22ng/mL; CA199 4.36U/mL ;CA125 217.6 U/mL ↑。腹水细胞形态检查发现大量异型淋巴细胞（淋巴瘤细胞可能性大），与临床电话沟通：高度怀疑淋巴瘤细胞侵犯腹腔，建议做腹水流式细胞学、分子遗传学及免疫组化进一步明确诊断。
但患者家属要求转院进一步诊疗，我们继续追踪该患者的外院结果，该患者最终诊断：（右胸壁）弥漫大B细胞淋巴瘤（生发中心型）Ⅳ期合并多发转移，拟予R-CHOP序贯治疗，因弥漫大B细胞淋巴瘤Ⅳ期预后差，治疗初期患者合并肺炎、肾功能不全，最终呼吸衰竭抢救无效宣布死亡。
知识拓展
淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的一种恶性肿瘤，由于淋巴组织遍布全身，淋巴瘤生长部位不同，所表现出的症状也不一样。淋巴瘤分型极多，其中弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中最常见的亚型，约占NHL的30%，是一组异质性的侵袭性淋巴瘤类型。
弥漫性大B细胞淋巴瘤临床表现为进行性无痛性淋巴结肿大，常伴发热、盗汗、进行性消瘦等全身症状，随着病情进展可累及淋巴结外的任何部位，以胃肠道、骨髓、中枢神经系统等累及为常见，也可合并免疫性疾病。DLBCL初期，缺乏特异性的临床症状和影像学特点，临床一般只能采取对症治疗，耽误患者的最佳治疗时间。
案例小结
该病例无论是临床表现还是影像学表现及检查结果，都未考虑淋巴瘤的可能，但通过检验的体液细胞形态学检查，得以快速发现端倪并给予正确方向，使临床尽快明确诊断，检验人在其中发挥的价值不言而喻。然而可惜的是，患者就诊时状况已较差，最终未能挽回生命。
02 案例二
案例经过
患者，男性，86岁，因“反复腰痛1年余，加重1月余”收住我院肾病科；既往病史：慢性阻塞性肺病病史10余年；在肾病科治疗过程中，患者慢阻肺急性加重导致急性呼吸衰竭，病情较重，转呼吸科进一步诊治。
转科查体：体温36.7C，脉搏: 61次/分，呼吸: 20次/分，血压: 113/69mmHg。
一、胸部CT结果：
1. 双肺支气管炎症并散在多发炎症。
2. 双肺肺气肿。
3. 右肺上叶、右肺下叶背段、左肺上叶尖后段多发纤维钙化灶。
4. 双肺门及纵隔多发淋巴结钙化。
5. 双侧胸腔大量积液，并双肺背侧部分肺组织萎陷，蒸陷肺组织较前显著扩大。
6. 主动脉及头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉硬化、冠状动脉硬化。
二、实验室检查结果:
1、血液炎症指标：IL-6 56.9 pɡ/mL ↑ ；PCT 0.07 ng/mL ↑；超敏C-反应蛋白89.10 mg/L ↑；WBC 10.76×109/L；NE% 92.4% ↑
2、胸水理化性质检查：
①颜色及透明度：黄色 微浊
②红细胞计数（仪器法）：1000X106/L
③凝固物：有
④比重：1.016
⑤李凡他黏蛋白实验：阴性（—）
⑥有核细胞计数（仪器法）：WBC-BF：2407×106/L↑；PMN%（体液）：34.3%；MN%（体液）：65.7%。
⑦总蛋白及葡萄糖：TP：18.5 g/L；GLU：8.17 mmol/L↑。
⑧酶学检查：LDH：163.2U/L；ADA：5.2U/L。
3、腹水细胞形态检查（瑞吉染色，100X）：
有核细胞增多，可见大量异常细胞，该类细胞排列极其紧密，呈葡萄状或索状，胞体小，胞质量少（有的细胞呈裸核样），胞质淡蓝色，无颗粒；胞核圆形或不规则形，核质比极高；染色质极其细腻；可见嵌合现象。依据细胞形态分析，考虑肿瘤细胞（小细胞癌不除外），建议行免疫组化和分子遗传学检查进一步明确。
4、血清肿瘤标志物检查：CEA 1.98 ng/mL；CA125 70.12 U/mL ↑；NSE 8.93 ng/mL ↑；SCC 2.77ng/mL ↑；细胞角蛋白19片段测定：3.17ng/mL。
三、病理液基结果
(胸水)查见异型细胞，疑为小细胞癌，建议做免疫组化: Syn、CA、CD56、TTF-1、Ki67、Cloudin4、CR协助诊断。
案例分析
1、患者，男性，86岁，“反复腰痛1年余，加重1月余”收住我院肾病科；慢性阻塞性肺病病史10余年；因患者慢阻肺急性加重导致呼吸困难转至呼吸科治疗；
2、胸部CT提示：双侧大量胸腔积液。
3、2023-10-26胸水细胞形态学检查：涂片可见大量异常细胞，考虑肿瘤细胞（小细胞癌不除外），建议做免疫组化和分子遗传学检查进一步明确。
与临床电话沟通：高度怀疑小细胞癌，并结合临床和病理免疫组化进一步确诊。
4、血清肿瘤标志物：CEA 1.98 ng/mL；CA125 70.12 U/mL ↑；NSE 8.93 ng/mL ↑；SCC 2.77ng/mL ↑；细胞角蛋白19片段测定：3.17ng/mL。
5、2023-10-29胸水液基脱落细胞学：(胸水)查见异型细胞，疑为小细胞癌。
6、2023-10-31家属要求转专科医院。
肿瘤早期，患者临床症状还没突显，往往容易被忽略，此时细胞形态学必须牢牢把关，充分发挥形态细胞学的优势，紧密联系病理和影像等临床检查技术，把“隐藏”的“元凶”揪出来，为临床提供及时、可靠的疾病诊断依据。
知识拓展
恶性胸腔积液中的小细胞癌细胞多来源于肺部肿瘤细胞转移[1]。小细胞肺癌只占原发性肺癌的一小部分，吸烟是小细胞肺癌的主要诱发因素。小细胞癌的肿瘤细胞在显微镜下体积较小，胞质量少或极少，染色质细腻，注意与反应性淋巴细胞、神经母细胞瘤、尤因肉瘤等形态相似的细胞相鉴别。
小细胞癌细胞虽然较小，但它侵袭性很强，细胞会快速自我复制扩增，因此临床发现时肿瘤都较大，并常常侵犯相邻器官，同时较早发生纵膈淋巴结和远处转移，因此小细胞肺癌预后极差。目前，浆膜腔积液细胞学检查，仍是鉴别浆膜腔积液良恶性的一种快捷、准确、可靠和经济的首选方法。
总结与心得
浆膜腔积液常规细胞形态学检查操作简单、形态直观，可以在最短的时间捕获关键信息，初步为临床提供诊疗思路，无论是准确性还是时效性上，发挥着无可替代的作用，很多时候在病理结果未出或病理检查未见异常细胞的情况下，体液细胞形态学检查能为临床疾病诊断提供精准的依据。
上述案例一，伴有大量浆膜腔积液的DLBCL进展迅速，预后较差，检验医师应当注重浆膜腔积液常规细胞形态学检查，加强磨练体液细胞形态学镜下功夫，尤其是对异常细胞的鉴别。案例二，在影像学检查没有发现原发病灶前，胸水细胞检查首先查见肿瘤细胞，与病理液基结果一致，为临床医生的诊断指明方向，早诊断，早治疗。
参考文献
[1]闫立志、郑磊、蔡绍曦《呼吸系统细胞学检验诊断图谱》