单位 | 河南省第二人民医院
前 言
血常规作为疾病诊断最为常用的检测项目，指标包括白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞等，各项指标的变化对疾病的诊断、治疗及预后评估均发挥着重要的作用，尤其是白细胞的散点图及仪器的研究参数对各种白血病诊治起到提示预警作用。但是在日常工作中，有时候我们仅关注到血常规的各项指标，可能会忽略了仪器的各种散点图及仪器参数带给我们的重要的临床提示。
案例经过
患者，青壮年男性，因“乏力1年余，发现白细胞升高1年余”为主诉入院，1年余前患者因乏力不伴发热、恶心、呕吐，就诊于当地医院，血常规示白细胞计数约20*10^9/L（具体不详），经治疗后好转，具体治疗措施不详。
半月余前复查血常规示：白细胞18.87*10^9/L，红细胞2.29*10^12/L，血红蛋白83g/L，血小板64*10^9/L，就诊于当地诊所，效果不佳。既往史无明显异常。
体格检查：贫血貌，慢性病容，未触及肝脾肿大及肿大淋巴结。今为求进一步治疗，特来我院就诊。入院后，血常规示：白细胞30.59*10^9/L，红细胞2.28*10^12/L，血红蛋白81g/L，血小板103*10^9/L，淋巴细胞百分数为81.9%。
患者胸全腹CT示：纵隔内、双侧肺门、双侧腋窝下、双侧颈部、腹膜后、腹盆腔、肝胃间隙及双侧腹股沟区淋巴结肿大。双肺少许炎症。胆囊结石。
骨髓流式：发现占有核细胞67.65%的异常成熟B淋巴细胞（CD5+/CD10-,图上绿色），FSC提示细胞体积较小（与正常淋巴细胞相比），按CLL/SLL的Moreau系统积分为5分。骨髓病理示：CD5+小B细胞淋巴瘤，倾向于慢性淋巴细胞白血病。
诊断为：慢性淋巴细胞白血病（累及纵隔内、双侧肺门、双侧腋窝下、双侧颈部、腹膜后、腹盆腔、肝胃间隙及双侧腹股沟区淋巴结，脾脏；Binet分期C期，Rai分期III期，CLL-IPI评分3分，中危，IGHV突变），后行“R-FC”方案化疗，此周期化疗结束后出院。
案例分析
审核该检验报告单（见图1），发现白细胞升高，且以淋巴细胞升高为主，伴轻度贫血，血小板减少，仔细观察白细胞散点图、红细胞直方图，发现淋巴细胞区域与单核细胞区域未能区分开，红细胞胞体偏大且分布宽度增高，网织红细胞比值明显偏高，那么这些指标变化能带给我们带来什么样的临床信息？能否为进一步的疾病诊断提供方向呢？
图1 患者血常规
再进一步查找翻看该血常规的仪器报警提示及相关的研究参数信息，我们发现：
1）报警提示：异常淋巴细胞/原始细胞？淋巴细胞增多；红细胞大小不均；大细胞性红细胞；贫血；网织红细胞增多；“淋巴细胞增多”后面的信息我们都能在血常规上看到，但是是“异常淋巴细胞”还是“原始细胞”呢？（见图2）这就需要仔细观察分析白细胞散点图了。
图2 患者血常规仪器报警及散点图
2）白细胞散点图（图3、图4）：侧向散射光（SS）（X轴）提示细胞内复杂程度、颗粒含量，前向散射光（FS）（Y轴）提示细胞大小，荧光强度（FL）（Z轴）提示RNA含量，图3示淋巴细胞比值偏高，荧光信号不高，可暂时排除因病毒性感染导致的淋巴细胞比值增高。
图3 患者SS-FL散点图
图4为将细胞散点图逆时针旋转90°得到的散点图，FS提示该类淋巴细胞体积较小，形态较为均一，FL值较低，暂不考虑这类细胞为单核细胞、幼稚淋巴细胞，故而根据这张散点图基本可以推测此次淋巴细胞增高为成熟淋巴细胞比值增高。
图4 患者FS-FL散点图
那么是何原因导致的淋巴细胞增高呢？反应性？还是淋巴增殖性疾病？但是反应性基本可以根据上图排除，重心在淋巴增殖性疾病，那么是“B细胞”还是“T细胞“呢？这两者可以通过血常规的何种指标将该患者的疾病方向锁定呢？下面我们看看红细胞带来的信息。
3）红细胞直方图及网织红细胞散点图
仪器报警提示及研究参数涉及红细胞大小不均、大细胞红细胞、贫血、网织红细胞比值显著增高，可见图5、图6，均提示患者体内可能出现溶血，导致机体红细胞代偿性增生，没有红细胞碎片提示血管外溶血。
图5 患者红细胞直方图
图6 患者网织红细胞散点图
为验证猜想，我们查阅了该患者的生化结果，总胆红素：32.4μmol/L↑(0-25)，直接胆红素11.6μmol/L↑(0-10)，间接胆红素20.8μmol/L↑(0-14)，结果支持患者存在溶血。
何种类型的淋巴细胞增殖性疾病会导致溶血？小B细胞淋巴瘤易导致自身免疫性血细胞减少，包括自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜、纯红细胞再生障碍性贫血等[1]。
回归本病例，患者体格检查未发现浅表淋巴结肿大，且B细胞淋巴瘤以白血病为首发表现的多见于慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（chroniclymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma, CLL/SLL）、毛细胞白血病（hair cell leukaemia,HCL）或B幼淋巴细胞白血病（B-cell prolymphocutic leukaemia,B-PLL），结合图7淋巴细胞形态，HCL常白细胞减少、有巨脾，而B-PLL常白细胞明显增高，易见幼稚淋巴细胞，伴有巨脾，故推测该患者可能罹患CLL/SLL，后患者确诊为慢性淋巴细胞白血病，化疗后出院。
图7 患者外周血涂片
心得总结
一张血常规单子，给我们指明了疾病的诊断方向，同时为临床提供了诊疗方向，足以证明其重要性。以往我了解血常规可以用来提示及鉴别各种贫血、白血病等相关疾病以及了解部分疾病的转归与发展，但却不知仅通过血常规及相关的病例资料，竟可以推测出疾病的最终诊断，这是日常工作中我所忽略且欠缺的部分，经过岳老师的指导，让我了解到通过血常规及仪器所提供的各种参数能挖掘到远比我想象到的更多信息，为疾病的诊断提供巨大的帮助。另外，本案例中诊疗前期“未触及浅表淋巴结肿大”为B淋巴细胞白血病提供思路，但若患者有淋巴结肿大，推测出的诊断方向将会更加广泛。
专家点评
陈月婵副主任技师：
血常规是临床中基础的检查项目，它的结果反应出人体的血液变化情况及身体状况。本文从多角度剖析血常规数值、散点图、直方图，综合MICM诊断出慢性淋巴细胞白血病淋巴瘤，得出诊断前，充分发挥血常规检测在血液病诊断中的侦察兵作用。
参考文献
[1]岳保红，武文漫.血液与造血系统疾病[M].北京：人民卫生出版社，2021.