单位 | 湖北省当阳市人民医院
一个正常工作日上午10点多钟，临床和往常一样送来一批纤支镜刷片和瓶瓶罐罐的一堆支气管灌洗液标本，赶紧离心制片，染色，看到一份注明“肺肿瘤？”的样本不由多加用心，突然镜下掠过几团鱼群样排列整齐的东西，连忙下了油镜看，脑海中突然想起前几天看到黄道连老师公众号上“一河两岸，斗鸡眼”对于马尔尼菲篮状菌的描述，莫不是传说中的马尔尼菲？马上联系细菌室的同事对留存的灌洗液标本做真菌培养进行验证。
案例经过
患者，女，50岁，因“咳嗽咳痰声嘶1月余”于2023年1月27日就诊于我院呼吸内科。门诊行胸部CT检查提示“右肺门-中叶占位性病变，颈部、纵隔多发淋巴结肿大，右侧胸腔少量积液”，遂以“肺肿瘤”收住我院肿瘤科。患者自述自起病以来精神体力下降，体重减轻，咳白色泡沫痰，无发热，无咯血。
入院查体：体温36.5℃，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
（1）实验室检查：血常规白细胞3.9×10⁹/L，中性粒细胞87.1%，C反应蛋白48.38mg/L，提示存在炎症，肿瘤标记物CA125 62u/L，结果偏高，HIV抗体初筛阳性，待确认。
图1 血常规结果
图2 肿瘤标志物结果
（2）支气管镜检查：右支气管局部黏膜见白色隆起，右支气管见大量白色坏死物及白色隆起堵塞管腔。
（3）取纤支镜刷片和肺泡灌洗液细胞学检查均见部分马尔尼菲篮状菌（图3）。
图3
（4）影像学检查：CT示右肺门-中叶占位性病变，颈部、纵隔多发淋巴结肿大，右侧胸腔少量积液。
图4
（5）送肺泡灌洗液培养：沙保弱(SDA)37℃培养48h，检出马尔尼菲篮状菌生长,其镜下形态可见特征性的帚状枝（图5）；SDA酵母相培养7d后培养基被染成典型的玫瑰红（见图6）。
图5 SDA37℃培养48h菌落革兰氏染色，酵母相（×1000)
图6 SDA37℃培养7d菌落(酵母相)
案例分析
患者咳嗽咳痰月余，门诊胸部CT示右肺-中叶占位性病变，否认肝炎、梅毒、艾滋病等感染性疾病病史，入院后行纤维支气管镜检查，做纤支镜刷片和肺泡灌洗液细胞形态学检查，镜下确意外检出了马尔尼菲篮状菌，结合患者HIV抗体阳性结果，考虑系HIV患者因免疫力低下引起的肺部马尔尼菲篮状菌感染。
马尔尼菲篮状菌是一种较少见的条件致病真菌，其感染致死率极高，一般认为空气-呼吸道传播是其主要传播途径。患者最初通过吸入其分生孢子，引起患者呼吸道、肝、脾、肺部感染，淋巴结肿大等，并可随血流播散引起其他部位的感染。其影像学表现可为多发肺内浸润病灶，局限性肺实变及磨玻璃影，肺门或纵膈淋巴结肿大，胸腔积液等。
该例患者影像学报告和肿瘤标记物CA125增高，极具迷惑性，笔者镜下检出马尔尼菲篮状菌后，随即联系细菌室，仔细关注患者的肺泡灌洗液真菌培养情况，同时电话联系临床医生，提示镜下所见疑似马尔尼菲篮状菌，需调整治疗方案和临床用药。病原学培养48小时后也证实了形态学的结果。
总 结
病原学培养是诊断马尔尼菲篮状菌的金标准，但耗时较长，我们检验人可借助镜下特征和培养的菌落特征予以早期鉴别，该患者病初表现症状及CT检查临床初诊为“肺肿瘤”，患者纤支镜刷片和灌洗液细胞形态学检出马尔尼菲篮状菌，细胞形态学报告及时纠正了临床之前的“肺肿瘤”诊断，为尽早诊断和鉴别诊断，制定正确治疗方案提供了非常重要的诊疗依据，为挽救患者生命赢得了宝贵时间，这也警醒我们需要不断学习，坚实形态学基础，认真善待每一份标本，我们面对的不仅是一份标本，也许就是患者一线生机的转折。
参考文献
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