单位 | 浙江大学医学院附属邵逸夫医院新疆兵团阿拉尔医院：1.检验科2.感染科
[前言]
诺卡菌( Nocardia)是一种需氧性革兰阳性分枝杆菌，广泛分布于土壤，有50多个菌种，对人体致病的主要有3种:星形诺卡菌(N.asteroides)、巴西诺卡菌(N. brasiliensis)和豚鼠诺卡菌(N. cavae)。诺卡菌病（Nocardiosis）是一种由诺卡菌感染引发的局部或转移性疾病，主要通过呼吸道或伤口侵入机体，严重时可通过血流播散至全身多个器官。该病多发于慢病基础性疾病，慢性肺部感染、长期使用免疫抑制剂或免疫功能低下的患者，也可以感染正常人群、诺卡菌主要感染部位是肺部组织[1]，其次是皮肤[2]和脑组织[3]，诺卡菌引起的肺部感染以咳嗽、咳痰、气促、胸痛、呼吸困难、发热等临床表现最为常见。临床呈急性、亚急性和慢性演变较多[4-5]，容易误诊为肺结核。因此在临床上，找到病原学依据，对诊断诺卡菌极为重要。
[案例经过]
患者，男，60岁，农民，曾于2022年6月8日以“间断咳嗽、咳痰、气喘半月余，加重2天”为主诉入住感染科，曾在我院诊断为两肺活动性肺结核。既往无家族遗传史，无手术史，无输血史，无吸烟史。否认高血压史，否认糖尿病等“心、肺、肝、肾、内分泌、脑”等脏器重大疾病史。2023年03月17日以“咳嗽咳痰发热伴气短1天”为主诉到私人门诊诊治，予以输液（具体不详）治疗，效果欠佳，为进一步诊治到浙大邵逸夫阿拉尔医院就诊。2023年3月18日以“间断咳嗽、咳痰、气喘半月余，加重2天”为主诉入住感染科。
入院后查体：T：36.7℃，P：88次/分，R：22次/分，Bp：140/100mmHg胸部：胸廓无畸形，肋间隙无增变宽窄。肺脏：呼吸运动两侧对称，语音震颤正常、双侧对称；胸膜摩擦感：无，叩诊清音，双肺下界在肩胛线第10肋间，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，哮鸣音：无。
实验室检查；白细胞计数6.26×10⁹/L，红细胞计数4.45×10'²/L，血红蛋白浓度145g/L，红细胞压积51.5%，平均红细胞体积94.5fL，平均红细胞血红蛋白量30.60pg，平均红细胞血红蛋白浓度324g/L，血小板222×10⁹/L。
尿常规：未见异常；
C反应蛋白(2023-03-18 13:06)：C反应蛋白9.9mg/L，降钙素原检测(2023-03-18 13:40)：降钙素原0.02ng/ml。肝功、电解质及心肌标志物、血脂未见明显异常。结核抗体测定：阴性，红细胞沉降率测定(ESR)(仪器法)：15mm/H，呼吸道相关肿瘤标志物未见异常。
病原学检查：结核菌涂片检查：未见抗酸杆菌，结核分枝杆菌rpoB基因：阴性；结核感染T细胞检测：阴性阳性对照斑点数质控在控，检测孔斑点数为5，结果为阴性；PPD试验（-）。
影像学检查：
胸部平扫(2023-03-18 13:47)：两肺多发感染性病变，考虑结核可能，建议治疗后复查（图1）。
既往史：既往体质可，否认肝炎、伤寒等传染病史，2023年03月17日以“咳嗽咳痰发热伴气短3天”为主诉，到私人门诊诊治，具体体温不详，予以输液（具体不详）治疗，效果欠佳，为进一步诊治到浙大邵逸夫阿拉尔医院就诊；否认高血压史，否认糖尿病等“心、肺、肝、肾、内分泌、脑”等脏器重大疾病史，否认外伤，否认输血史，否认手术史，否认食物、药物过敏史，否认预防接种史。
[2023-03-18 23:00]消化内科会诊记录
患者因“咳嗽咳痰气短2周”入院。患者于3月19日起出现发热，伴有咳嗽、气喘，上腹部反酸、胀痛不适，辅助检查：彩色多普勒腹部常规检查（含肝、胆、胰、脾、肾）(2023-03-18 15:39)：右肾囊性结构（考虑：囊肿）肝、胰、脾、左肾声像图未见明显异常。目前暂予以奥美拉唑、胃复安治疗，效果一般，为进一步明确患者病情，故请消化科主治医师会诊后指示：1.清淡规律饮食，可完善胃镜检查；2.加用铝碳酸镁咀嚼片1g一日三次口服保护胃黏膜、莫沙必利片5mg一日三次口服；3.我科随诊。向感染科主治医师汇报后指示：同意消化内科会诊意见，遵嘱执行。
3月19日，患者诉咳嗽、咳痰较前加重，自诉经常出现反酸、恶心不适，昨日出现发热，体温最高39℃，有气喘、乏力不适，饮食欠佳，血气分析测定(2023-03-19 14:46)：酸碱度（测定）7.424，二氧化碳分压（测定）37mmHg，氧分压54.9mmHg↓，离子钾3.2mmol/L↓，离子钠134mmol/L↓，离子钙1.06mmol/L↓，标准PH7.4钙离子1.08mmol/L↓，钾离子明显降低、氧分压明显降低，据患者病史、体征及辅助检查，故补充诊断为：I型呼吸衰竭，反流性食管炎，电解质紊乱 低钾血症，予以补钾、护胃、氧疗治疗。血常规(2023-03-19 15:06)：白细胞计数11.05×10⁹/L↑，中性粒细胞绝对值8.53×10⁹/L↑，单核细胞绝对值1.35×10⁹/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值0×10⁹/L↓，中性粒细胞百分比77.2%↑，淋巴细胞百分比10.4%↓，单核细胞百分比12.2%↑，嗜酸性粒细胞百分比0%↓，C反应蛋白(2023-03-19 15:06)：C反应蛋白111.8mg/L↑，降钙素原检测(2023-03-19 15:40)：降钙素原0.02ng/ml。评估莫西沙星抗感染效果欠佳，故加用头孢曲松2g每日一次静滴抗感染治疗。(2023-03-20 16:31)痰培养及鉴定：未见异常；3月20日在痰找结核杆菌时偶然发现痰标本弱抗酸染色阳性，并做痰涂片革兰染色（图2-1，2-2，2-3，2-4），将痰标本转接血平板，培养72小时后发现白色丝状鹅毛样生长（图3），经质谱分析（图4），结果为肉色诺卡菌感染，告知病房，转至单人病房隔离治疗，立即调整用药方案并将该患者单间病房隔离：予以复方磺胺甲恶唑片3片每日三次口服抗诺卡菌治疗，评估抗感染疗效显著，继续目前抗感染治疗，患者感染性指标如表1-1、1-2、1-3，患者体温单如表2-1、2-2，
表1-1
表1-2
表1-3
图1
图4
[案例分析]
01 临床案例分析
针对诺卡菌的鉴别诊断，是本病诊断的要点
本病例以肺部感染为首发症状，3月18日入院时患者咳痰较前加重，出现发热，体温最高39℃，根据影像学表现，两肺多发感染性病变，考虑结核可能，遂以1、肺部感染，2、肺结核不排除入住我院感染科。完善胸部平扫、结核菌涂片、痰培养及鉴定，为明确病原及为明确肺结核诊断，完善结核分枝杆菌灌洗液X-pert实验，鉴别诊断：1.大叶性肺炎 特点：本病多见于青壮年，有肺炎链球菌感染引起，起病急，表现高热、寒战、咳嗽、咳痰，咳大量铁锈色痰，抗菌治疗有效，X线检查及细菌检测可鉴别诊断。2.肺脓肿 特点：本病多见于老年吸烟者，畅饮感染因素诱发，起病急，表现高热、寒战、咳嗽、咳痰，咳大量脓臭痰，痰液静置后可见分层现象，X线可见空洞，液平可明确。本病历可排除。从检验人员得知该患者痰液中找出诺卡菌，病培养出该菌菌落，立即调整用药方案并将该患者单间病房隔离：予以复方磺胺甲恶唑片3片每日三次口服抗诺卡菌治疗，评估抗感染疗效显著。
02 检验案例分析
如何帮助临床区分肺诺卡菌感染与肺结核感染
在一次抗酸染色找结核杆菌试验中，用显微镜油镜偶然发现了弱抗酸染色疑似诺卡菌，并告知该患者的管床医生，并重新对患者的痰标本进行培养，经过培养箱3~4天的培养后，根据菌落特征及质谱分析，确定为诺卡菌，告知临床并建议修改用药方案，建议将喹诺酮、头孢类药物联合磺胺类药物治疗，由于诺卡菌的影像学与结核病非常相似，建议临床与放射科会诊，明确该患者是否为结核感染，并用结核T细胞检测与灌洗液X-pert联合应用，做出痰涂片阴性的排除肺结核诊断。
[知识扩展]
诺卡菌是条件致病菌，很少发生人传人的现象［6］。根据国内外文献报道，主要通过伤口或呼吸道感染免疫功能低下的人群，如患有恶性肿瘤或结缔组织疾病的患者，以及糖尿病、艾滋病毒感染或慢性肺部病等患者[7-8］，此外，长期服用免疫抑制剂或糖皮质激素也易受感染[9-10］。本病例中此患者2022年6月曾在我院住院诊断为两肺活动性肺结核，结核病患者导致机体免疫力低下，容易引起诺卡菌感染。诺卡菌也可感染免疫功能能正常的健康人体，有文献报道研究中3例皮肤感染患者未合并基础疾病［11］。诺卡菌主要通过皮肤和呼吸道侵入人体形成原发感染，本研究中感染肺部13例、皮肤7例。诺卡菌也可转移性感染淋巴管、胸膜、腹膜、脑部等组织或器官［12］，本研究中3例首先感染局部皮肤，然后沿淋巴管转移感染其它皮肤，未出现全身皮肤播散性感染，由肺部播散至皮肤、胸膜、脑部患者各1例。近年来有研究人员统计发现，诺卡菌病的感染机率正在逐年增加［13］。可能与老年人口的增加、服免疫抑制剂病人的增多及近年来检测技术的提高有关。
诺卡菌侵入人体主要通过呼吸道、破损皮肤引起局部或播散性感染。诺卡菌感染肺部，一般呈急性、亚急性、慢性表现，急性感染比慢性感染更致命[14]。临床主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、气喘、呼吸困难、发热，部分病人有胸痛。肺部听诊可闻及双肺湿性啰音、哮鸣音等。诺卡菌感染皮肤，一般起病急，症状重。临床皮损表现主要为局部红肿斑、结节、脓肿、溃烂、溢脓。部分患者在损伤接种部位出现溃疡性斑块后，经淋巴管扩散，可形成淋巴管炎和沿淋巴管走向的皮下红斑、结节、脓肿，破溃后可有脓液溢出，自觉症状主要表现为疼痛[15]。诺卡菌引起全身器官感染的比本病例以肺部感染考虑肺结核可能入院，入院早期有发热、咳嗽咳粘痰等呼吸道症状，从影像学与体征来看，与结核病非常相似，通过抗酸涂片偶然的机会，找出诺卡菌，找到了诺卡菌病原学依据，通过结核T细胞与灌洗液X-epert检测联合应用，可以排除该患者肺结核感染。这类患者疾病极难与肺结核病鉴别诊断，通过结核T细胞与灌洗液下呼吸道标本X-eper新技术的联合应用，做到菌阴排除结核病是此鉴别诊断的关键，应予以重视。
治疗方面：诺卡菌感染起病缓慢，感染周期长，通常使用青头孢类、喹若酮类等抗生素联合方复方磺胺甲恶唑片使用，院外一般情况磺胺类药物继续维持治疗6-12月会有效果；影像学与实验室痰中找病原菌及培养是该病治愈的金标准，因此定期做好随访检查对该病的预后有非常重要的作用。
[案例总结]
诺卡菌( Nocardia)是一种需氧革兰阳性分支杆菌，可广泛存在于土壤、空气中，也可存在于动物排泄物和腐烂植物中。迄今为止，临床上快速准确诊断诺卡菌病仍然比较困难，通过临床症状和体征进行主观诊断，缺乏特异性，误诊率极高。主要还是靠脓液、痰液等进行涂片染色、细菌培养做质谱分析、基因测序分析等进行确诊。本病例以肺部感染（考虑肺结核可能）入院，该疾病与肺结核的临床表现及影像学检查非常相像，难以鉴别，通过平时镜检的细心观察，找出病原菌是诊断该疾病的关键，通过结核T细胞与下呼吸道标本X-eper新技术的联合应用，做到菌阴排除结核病可以排除肺结核的诊断。影像学与实验室痰中找病原菌及培养是该病治愈的金标准，因此定期做好随访检查对该病的预后有非常重要的作用。
[专家点评]
点评专家：侯向萍，浙大邵逸夫兵团阿拉尔医院检验科主任
诺卡菌是一种广泛分布的重要的机会性感染致病菌，主要引发肺部感染，也可造成肺外组织感染，可导致脑脓肿、皮肤及软组织感染。目前诊断主要依据病原学培养,质谱和测序技术鉴定，可鉴定大多数诺卡菌种,找到病原学依据，早期诊断，有利于疾病的早期及时合理的诊断及治疗，提高治愈率。因此，在微生物实验中，要充分重视细菌涂片的重要性作用，相关检验人员要不断提升自我的技术水平，主动学习与掌握少见菌镜下形态及染色特点，以此来提升临床病原的发现率，为医生提供更加准确的感染信息与更具价值的诊断报告。
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