单位 | 沧州市中心医院
前 言
免疫球蛋白是临床常见的化验指标，其包括免疫球蛋白G（IgG），免疫球蛋白A（IgA），免疫球蛋白M（IgM）等项目，免疫球蛋白由免疫器官产生，与机体的免疫功能密切相关，免疫球蛋白增高可为恶性肿瘤及自身免疫疾病等良恶性疾病早期异常指标。
自身免疫性疾病（autoimmune disease, AID）是由于免疫系统对自身抗原失去免疫耐受，进一步诱发组织损伤和炎症反应并最终导致靶器官受损的一类慢性疾病。近年来，随着深入的研究，一些自身免疫性疾病也逐渐为人们所熟知，但是临床医生诊断该疾病离不开检验科对患者检验结果的综合评估，这也为我们检验人提出了新的挑战！
案例经过
一天上午，生化室繁忙的工作正在如火如荼进行着，在审核一份来自肝胆胰外科住院患者的结果时，我停了下来。该患者血清球蛋白增高，类风湿因子，超敏C-反应蛋白增高，临床诊断一栏中写着“梗阻性黄疸”我们知道，球蛋白与机体免疫功能及血浆粘度密切相关，而且梗阻性黄疸需要查找梗阻的原因，出于好奇心，我查阅了患者病历。
患者53岁。主诉：皮肤巩膜黄染10余天，进行性加重，大便发白，在当地医院时考虑胆囊炎，遂来我院就诊。家属诉患者有糖尿病，高血压病史。看到这里，并结合患者病史和影像学检查的结果，我脑海里浮现出一个问题，该患者梗阻的原因是什么？
结合患者前期检查结果，我考虑该患者有很大可能存在自身免疫性疾病，所以我们联系了临床医生，他表示目前该患者他们还在找病因，于是我们建议加做免疫球蛋白测定，免疫球蛋白亚类G4测定，自身抗体谱检测，自身免疫性肝病检测并完善影像学检查，上述检查结果显示IgG增高，IgG4增高，抗核抗体胞浆纤维型1：320+，抗双链DNA抗体增高。
影像学检查结果显示胰腺形态异常，继发胆总管胰腺段狭窄。最后，该患者完善排他检查，综上所述，该患者主诊断为自身免疫性胰腺炎。
图1 患者的生化检测结果
图2 患者的血常规检测结果
图3 患者的风湿三项检测结果
图4 患者的免疫球蛋白检测结果
图5 患者的免疫球蛋白亚类G4测定结果
图6 患者的自身抗体谱+自免肝检测结果
图7 患者的影像学检查结果
图8 患者的临床诊断
案例分析
我们知道在人体内，免疫球蛋白一共有5种分型，分别为IgG、IgA、IgM、IgD和IgE。在体液和血液中，大部分抗体均为IgG。IgG四种亚型分别为IgG1、IgG2、IgG3和IgG4。其中IgG1、IgG3是针对蛋白抗原产生，IgG2针对糖类抗原，而IgG4是抗原反复刺激产生的。
健康人体内的IgG4浓度通常是稳定的。长期或反复接触抗原可诱导生理性IgG4反应。IgG1和IgG3是介导中和作用的主要IgG亚类。IgG1、IgG2和IgG3对吞噬细胞调理微生物有重要作用。
结合C1q和激活经典补体途径的能力，IgG1和IgG3结合C1q最高效，IgG2则较弱，IgG4完全不能结合补体。IgG4的产生主要由2型辅助T(Th2)细胞控制。所以，IgG4作为健康人体内含量最低的IgG亚类，其在结构和功能上是一种独特的抗体。
图9 IgG亚型的结构（选自微信公众号BLOOMSON医疗常识《自身免疫性疾病与IgG4相关疾病》）
IgG4相关疾病（IgG4-related disease, IgG4-RD），是一种免疫介导的纤维炎性疾病，从早期的增殖性和炎症性阶段进展至纤维化疾病阶段。IgG4-RD累及的器官包括：胰腺(1型AIP)；胆管(硬化性胆管炎)；下颌下腺、腮腺和舌下腺(硬化性涎腺炎)；眼眶区域伴泪腺受累(硬化性泪腺炎)；肺部；腹膜后(纤维化)；肾脏(肾小管-间质性肾炎)。
自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）的概念由Yoshida等人于1995年首次提出，是一种罕见的特殊类型的慢性胰腺炎。现已识别出两种亚型：1型和2型。其临床特征为梗阻性黄疸，伴或不伴胰腺实质肿块；1型AIP是IgG4-RD最常见的特征之一，以亚洲多见，见于50-70岁，以男性多见；2型AIP相对少见，以欧洲和美国多见，见于20-40岁。
胰腺是IgG4-RD最常见的受累器官之一。胰腺受累时，疾病则表现为IgG4相关自身免疫性胰腺炎（IgG4-related autoimmune pancreatitis，IgG4-AIP）。IgG4-AIP也是一种由免疫介导的纤维炎性病变，其特征为血清IgG4水平增高，广泛的IgG4阳性浆细胞浸润胰腺组织。IgG4-AIP发现相对较晚，在临床极易被忽视和误诊，本例中该患者IgG4增高，结合自身抗体谱和影像学诊断为IgG4-AIP。
图10胆总管分段
心得体会
自身抗体及IgG4的血清学检测对于自身免疫性疾病的诊断非常重要；IgG4越高，患者发生其他器官受累的可能性越高；IgG4具有高度的敏感性和特异性，但是不能作为诊断的单独依据；治疗过程中的IgG4水平上升，和治疗后的IgG4水平上升，提示有复发风险，建议每隔半年进行复查。
IgG4-RD不是常见病，应先排除其它疾病后再考虑。IgG4-AIP临床表现复杂，易造成误诊或漏诊。在我们临床生化检验工作中，对于不明原因的免疫球蛋白增高，应引起足够重视，我们可通过其他检测来筛查和鉴定，是否为IgG4-RD，为疾病的诊治及早提供依据。
专家点评
张雷 沧州市中心医院检验科副主任 主任技师 硕士研究生导师
免疫球蛋白亚类G4（IgG4）作为健康人体内含量最低的IgG亚类，是一种结构和功能独特的抗体。随着近几年的深入研究，IgG4相关疾病（IgG4-RD）及一些少见自身免疫性疾病也逐渐被大家熟知，作者从一名检验医师的角度，积极思考，逐步分析，反复印证，更准确的为临床医生提供支持和帮助。临床医生对该疾病的诊断离不开检验结果的综合评估，这正是我们检验人所面临新的机遇和挑战！
参考文献
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