单位 | 1.呼和浩特市蒙医中医医院检验科；2.内蒙古自治区人民医院影像科
前 言
在日常检验分析过程中经常会出现异常检验结果，此时检验医师与临床沟通尤为重要，通过详细了解患者病程及药物使用情况，并对检验结果进行合理解释，同时提出可行性建议，协助临床医生分析患者结果异常的原因，对后续治疗方案提供帮助，在保证实验室检验结果的准确性、及时性，使医疗过程更加合理有效、安全规范。在我们实验室有一例异常血清ADA辅助临床诊断肺结核病的成功案例。
案例经过
2022.8.26病房送检一例87岁女性患者样本，检测血清肝功能项目，其中ADA结果异常偏高为174.9U/L，患者ALT、AST、GGT、ALP、TBIL、DBIL、TBA、AFU、5-NT、MAO结果均在正常参考范围之内。
摘选患者部分异常结果汇成表格如下。
分析患者肝功能检测结果，排除肝功能异常导致的ADA结果偏高，那么ADA异常偏高的原因是什么？是否有传染性单核细胞增多症、粟粒性结核、风湿热、溶血性贫血、白血病及部分肿瘤疾病？结合患者病例信息诊断“肺炎”，根据异常ADA结果与肺炎信息 ，高度提示患者是否有“结核”？
临床案例分析
患者半年前因饮水呛咳反复咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，痰多不易咳出，自行口服头孢类、左氧沙星等药物，症状有所改善，但反复发作。间断喘息、发热、体温高达38.7℃伴寒战，一直未住院系统治疗。
8.19在上海某医院行胸部CT提示：1.右肺多发粟粒、结节灶和渗出影，考虑炎性病变。2.两肺多发陈旧病灶、增殖灶、左肺上叶毁损，左肺下叶气肿。3.两侧少量积液（胸腔积液），左侧胸膜增厚，局部钙化。近日患者咳嗽、咳痰症状加重且下肢浮肿，为进一步治疗8.26就诊我院，患者新冠肺炎核酸检测阴性。患者年轻时曾有“肺结核”病史，规范治疗好转。
患者的影像资料和主诉曾有“肺结核”病史提示，但临床表现不典型，合并肺气肿、支气管扩张等多种并发症，缺少结核病典型中毒症状和体征，使临床满足于并发症的诊断而忽视肺结核的考虑。
检验科的同事通过血清ADA异常偏高的结果，能够主动增加检验项目确诊阳性病例，为临床提供合理、有效的诊疗方案，同时也促进了医技与临床的有效沟通。
老年肺结核患者，大多在儿童或青年时期感染肺结核，经过治疗使初期感染菌潜伏在病灶内处于休眠状态，进入老年期后，免疫功能下降和呼吸脏器退化，促使隐匿或陈旧的结核菌再度繁殖而发病。今后因呼吸道症状就诊的老年人，应积极检查痰液抗酸染色和X线检查，以便对肺结核早发现、早治疗，减少社会传染源。
检验案例分析
在我院住院期间临床医生对患者申请2次一般细菌涂片，性状黄色脓性痰，镜检革兰染色为散在革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，2次痰液细菌培养，培养结果为培养48小时无致病菌生长。申请1次血培养，需氧和厌氧，培养5天无菌生长，医生未申请痰液抗酸杆菌染色检查。
高度怀疑是否有结核？用保存的患者痰培养标本进行抗酸杆菌染色，油镜观察抗酸杆菌，结果为抗酸杆菌结果阳性。
如下图所示：患者镜检每个视野找到抗酸杆菌1-9条，报告抗酸结果+++。
结合患者的影像结果及既往病史，分析患者为“结核病复发”。
主动联系临床医生，告知患者抗酸杆菌染色结果，建议将患者单独隔离并将标本送检传染病医院进行确诊检验，后续临床医师告知已确诊为“复发粟粒结核病”，患者已转入传染病医院进行系统治疗，效果良好。
知识拓展
结核病是指由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染性肺部疾病。结核在肺内通常累及一个或几个部位。病患者可出现低热、盗汗、 乏力、消瘦、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷等症状。粟粒性结核是因为在肺部形成的无数微小斑点像小米（即鸟食中的小圆形种子）大小。
粟粒性结核可累及一个或多个脏器，也可遍及全身。它最常影响肺、肝和骨髓，但可能影响任何器官，包括覆盖大脑和脊髓的组织（脑膜）以及心脏周围的两层膜（心包膜）。粟粒性结核是一种有潜在生命危险的结核病，表现为大量细菌随血流穿行并播散至全身各处。进行结核分枝杆菌检测染色后在显微镜下观察并记录其中抗 酸杆菌的数量。若视野中抗酸杆菌的占比≥3%，则判定检测的结果呈阳性。
有研究探讨血清腺苷脱氨酶(ADA)检测在肺结核辅助诊断中的价值。方法选取2014年2月—2017年2月收治的300例肺结核患者为研究对象，另选取同期本院体检正常者100例为对照组研究对象，对肺结核患者给予3个月抗结核治疗后，检测肺结核患者治疗前和治疗后血清ADA水平，同期测定对照组血清ADA水平。结果肺结核患者治疗前血清ADA水平(28.5±13.3)U/L显著高于对照组(8.2±3.6)U/L，治疗后血清ADA水平(17.8±10.5)U/L显著降低，但仍显著高于对照组，差异具有统计学意义(P0.05)；痰抗酸杆菌涂片阳性患者治疗前血清ADA水平(26.3±11.4)U/L，与痰抗酸杆菌涂片阴性患者治疗前血清ADA水平(24.5±10.5)U/L比较，差异无统计学意义(P0.05)。
案例总结
因我院是中蒙医为主的综合性医院日常很少接触结核患者样本，该例血清ADA异常增高提示，对辅助诊断结核病有一定的应用价值，同时主动积极与临床进行沟通，使医疗过程更加合理有效、安全规范。血清ADA检测可以作为临床诊断痰抗酸杆菌涂片阴性或临床表现不明显的肺结核患者的辅助参考指标,并在一定程度上反应肺结核治疗疗效。
专家点评
张玉鵾，内蒙古呼和浩特市蒙医中医医院检验科副主任，主任技师。
作者在检测该患者标本过程中,发现患者ADA异常偏高，排除由于设备试剂以及其他人为原因导致结果异常外，结合患者病例以及其他检查提示患者可能感染肺结核，经过和临床医生沟通建议进一步排查，最后确诊为粟粒性肺结核，后续治疗效果良好，为患者解决了久治不愈的病痛。该病例也提醒我们检验医师在遇到不明原因的异常结果时，要进一步分析研究，给予临床医生诊疗提供合理建议，助推医疗高质量发展。
参考文献：
[1]陆雪冬 检验医师与临床沟通的重要性-附2例病例分析，实用检验医师杂志2022年3月第14卷第1期。
[2]刘焕春 血清ADA检测在肺结核辅助诊断中的价值，泰山医学院学报.2018,39（05）。
[3]于灵 朱君琴 于爱华 浅谈检验科与临床科的沟通，当代临床医刊.2019.32(04)。
[4]戴婷 伴ADA升高的非结核性胸腔积液病因分析，医药卫生科技.2019.01。
[5]孔令竹 胸腔积液ADA升高26例临床分析，基层医学论坛.2015,19(13)。