指导老师 | 张月（来宾市人民医院检验科）

前   言

轮转血常规每天都会遇到很多意想不到的事情，尤其是在对违反复检规则的样本涂片镜检时，以下和大家分享在实习中遇到的一个案例，其独特的细胞形态特征，让实习的笔者印象深刻。

案例经过

轮转血液细胞岗位时，带教老师递给了我一张血片，让我看看，显微镜下的细胞形态特征，见下图。

镜下可见较多单核细胞，部分单核细胞胞浆偏蓝，体积略大，细胞核异常折叠扭曲，其形态既不同于正常的成熟单核细胞，同时又与幼稚单核细胞有显著的区别，镜下所见的单核细胞核形奇特，有的像希腊字母α、β、δ等等。

部分单核细胞类似于异型淋巴细胞，其胞浆偏蓝，呈裙边状，比例接近5%，难道是传染性单核细胞增多症？但是，在镜检完全片时，并没有遇到形态更加典型的异型淋巴细胞，此想法初步排除。什么样的患者会出现这样的血象呢？在我的追问下，带教老师只是留了一句话——慢性粒-单核细胞白血病。

查阅患者病历：

患者，男，54岁，1年前因 “头晕，乏力”于我院住院，入院血常规结果和散点图如图所示：

血红蛋白：76g/L，为中度贫血；嗜碱性粒细胞增多；白细胞增高，达到71.61×10^9/L，其中单核细胞计数增高，占比达到37.3%，远远超过正常值。血常规提示：患者中度贫血，白细胞显著增高，以单核细胞升高为主。患者明确诊断为慢性粒-单核细胞白血病，此次为进一步治疗而入院。      

案例分析

血液病是指由于多种因素引起造血系统功能异常改变的一类疾病。引发血液病的原因包括物理因素、化学因素、生物因素、遗传因素、免疫因素等，患者常表现出贫血、出血、发热等症状。血液病起病多隐匿，多因其他疾病就医或健康体检时发现，其治疗难度较大，治愈率低。

慢性粒-单核细胞白血病是一类具有骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性肿瘤特征的恶性造血干细胞性疾病。CMML中位诊断年龄为65～70岁，年轻人少见，发病率为（3～4）/10万，因部分CMML被误诊或误分类为MDS，因此实际的发病率可能更高。

CMML具备的特征为：

持续（≥3个月）外周血单核细胞增多≥1×10^9/L，且白细胞分类计数单核细胞比例>10%；排除BCR-ABL1+白血病、经典的MPN和所有其他可能导致慢性持续单核细胞增多的骨髓肿瘤、外周血和骨髓涂片中的原始细胞计数<20%；排除所有其他可作为AML证据的组织病理学、形态学、分子和细胞遗传学特征。

慢性粒-单核细胞白血病外周血和骨髓象中，均能看见形态异常的未成熟单核细胞，不成熟单核细胞是一类介于幼稚和成熟阶段单核细胞，具有以下几个特点：核浆比例偏大，胞核轮廓常显得扭曲且呈现折叠现象；细胞的染色质较为密集，核仁辨识不清，而胞质内的颗粒分布异常；其嗜碱性在原幼单核细胞与成熟单核细胞之间变幻，相比于同一样本中的成熟单核细胞，它们的胞浆染色更为显著。

不成熟单核细胞属于较成熟阶段的单核细胞，在希森美康XN系列仪器中与成熟细胞统一划为一类细胞。另外，当原始细胞占比不高时，血常规检测的散点图可能不会显示明显的异常，这可能导致检验人员忽视这一重要迹象。

本案例患者，既往确诊CMML，此次为进一步治疗入院，由于CMML治疗难度较大，结合患者实验检查得出：1、患者治疗效果并不明显；2、外周血中单核细胞比例显著增高是由于原发疾病CMML所致；3、血象中形态异常，胞核显著折叠扭曲的细胞考虑为未成熟单核细胞。

心得体会

对于正在实习的笔者而言：能够遇见这样的病例，收获颇多，可以深化医学知识和加深对疾病的理解。通过临床实习可实现理论知识和临床的密切结合，在熟练掌握检验操作技能的同时,更要加强自己分析问题、解决问题及独立工作能力。

参考文献

[1 ]胡文青.慢性粒单核细胞白血病诊治进展[J].临床血液学杂志,2019,32(3):242-246.

[2]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.慢性粒-单核细胞白血病诊断与治疗中国指南（2021年版）[J].中华血液学杂志,2021,42(1):5-9.