单位 | 广东阳春市中医院
前 言
提起血友病，不得不提及那位在位长达64年的英国女王——维多利亚女王(1837-1901年在位)。她育有九个儿女(其中四名儿子，五名女儿),并且特别喜欢英国皇室与欧洲传统列强的政治联姻。因此，她的后代遍布欧洲多国皇室，被誉为“欧洲祖母”(Grandmother of Euro-pa)。
英国女王维多利亚是血友病基因的携带者，通过联姻，维多利亚女王把自己的血友病基因传遍了欧洲皇室，让血友病这一恶魔成为了欧洲“皇室病”……
案例经过
临近下班，笔者哼着小调悠然自得地审核生化结果，正准备结束“搬砖”，谁知下一秒竟发现有一个患者的检查无结果。未检测？未传输？连忙去生化仪器前查看，发现此份结果报警了，拿出标本一瞧，血清竟呈胶冻样。
“事来了，不怕事。”笔者轻轻地将血胨挑破之后，再进行第二次离心，可是血清依旧呈胶冻样。
胶冻状血清常见于三种情况：一是采血后放置时间过短/室温过低，二是使用抗凝药物—肝素/华法林/达比加群类的抗凝物质，三是浆细胞疾病。本例患者目前可排除第一种情况；但是到底属于哪一种情况，现在未知。
笔者将血清置于水浴箱温浴后，连忙查阅患者的其他检查结果，以期寻找更多可供参考的信息。
发现当日患者的APTT延长为43.01，而PT、TT、FIB均正常。
往日多次凝血结果均为APTT单独延长。
血友病？还是12/11凝血因子缺乏？
通过使用HISI系统进行查询，并与临床医生进行电话沟通，笔者获得了患者的以下重要信息：
患者，男性，52岁， 由门诊因“发现血友病40余年，双膝关节、右足肿痛3天。以“血友病” 收入我院。
既往史：40余年前发现血友病；2020.04曾在广州市某医院行“右髋关节置换术”，术后恢复可；有高血压1级病史1月，现未规律口服降压药；否认冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，否认外伤史；有手术史；有输血史，预防接种史不详。
现病史：3天前患者出现双膝关节、右足肿痛，未予特殊处理，为求系统入院治疗。现予输注冷沉淀及凝血因子Ⅷ对症治疗。
临床诊断：1.血友病2.右侧股骨头缺血坏死3.肾结石4.乙肝病毒携带者5.混合痔6.慢性鼻窦炎7.慢性支气管炎。
入院查体：体温：37.1℃，脉搏：76次/分，呼吸：19次/分，血压：129/82mmHg。 心肺腹查体未见明显异常，双膝关节、右足踝肿胀，压痛（+），肤温不高。双膝关节可见少量散在瘀斑。
水浴20分钟后进行第3次离心，终于成功分离出血清。
案例分析
血友病是一组遗传性因子Ⅷ和Ⅸ基因缺陷、基因突变、基因缺失、基因插入等导致内源凝血途径激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。包括血友病A（he-mophilia A）或称血友病甲、因子Ⅷ缺乏症或AHG缺乏症；血友病B（hemophilia B）或称血友病乙。[1]
患者为甲型血友病，凝血因子8缺乏，影响血液凝固，故发生上述分离不出血清的情况。在面对此类情况时，我们应将样本置于37°C温箱中温浴15-20分钟。接着，用棉签或吸管轻轻挑出块状物，并进行离心处理。为确保安全无虞，避免撞针风险，建议将其放置于日立杯中进行上机检测。
知识与拓展
除了血友病外，还有其他胶冻血的情况出现，我们一起来探讨原因以及解决方法：
01 采血后放置时间过短或室温过低
在标本处理过程中，若放置时间过短或室温过低，血清析出速度受到影响。在夏季，血液凝固后半小时内分离血清较为适宜，以降低细胞内外成分变动的可能性；而冬季血块收缩速度较慢，则应将血液置于37°C水浴箱温浴，以促使血清析出。[2]
过早离心使红细胞、活化的血小板离开了纤维蛋白网，缺乏磷脂表面，纤维蛋白再也无法收缩，其比重较小，离心后留在血清层，就形成了「胶冻」。[3]
解决方法：
处理这种类型胶胨血清，相当直接简易。只需将样本放置一段时间或置于37摄氏度的水浴环境中，便可促进其凝固过程，有效地分离出血清。
02 使用抗凝药物——肝素/华法林/达比加群
尿毒症等需要透析的患者，或心梗、冠状动脉粥样硬化患者，如正在使用肝素/华法林/达比加群抗凝药物，则会出现“胶冻状”血清。
肝素在体内的抗凝机制主要是[4]：阻止凝血酶形成；增强体内抗凝血酶 Ⅲ 和凝血酶的结合，加快凝血酶的失活；灭活丝氨酸蛋白酶；抑制人体血小板的聚集和黏附。
由于人工透析和使用肝素治疗的患者血液中的肝素会逐渐失去活性，而纤维蛋白原在纤维蛋白酶的作用下逐渐转化为不可溶性的纤维蛋白。在这种情况下，当离心试管中的血液被处理时，纤维蛋白尚未形成网状结构并留在血清中，导致血清呈胶冻状[5]。
换个简单的说法也就是：肝素/华法林/达比加群类的抗凝物质，在体外并不能产生纤溶物质，因此在促凝剂和肝素的双重作用下，导致血液不能够完全凝固，呈现胶冻状。在这种情况下，即便延长了放置时间，依然无法分离出血清。
解决方法有3种：
1：竹签搅动凝块使血清挤出，吸管吸出不含凝块的血清。
2：重新采集标本，使用肝素锂抗凝管采血。
3：有同僚提议迅速进行离心操作，然而成功的可能性并不大，小编不建议尝试。稍有差池便可能导致生化针堵塞，需三思而后行。
03 浆细胞疾病
浆细胞疾病（如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、重链病等），患者血管内皮细胞生长因子、组织因子、vW因子水平的提高及大量的M蛋白与纤维蛋白原相互作用．损伤纤维蛋白的聚合作用从而引起血液呈高凝状态。
大量单克隆免疫球蛋白覆盖于血小板表面，封闭受体，从而影响血小板功能。单克隆免疫球蛋白还会抑制多种凝血因子的活性或选择性地作用于纤维蛋白单体上使纤维蛋白不能聚合,形成的凝块不能收缩呈“胶冻状”。而这也是发现该病例最为关键的因素[6]。
此类情况下，即便是抗凝剂采血管内也会出现胶冻状。
解决方法：
1：生化及免疫标本可适当稀释后上机检测或重新使用肝素锂抗凝管采血。
2：血常规标本则采用血浆置换法：将血常规标本以3000r/min离心5分钟，用记号笔记下血浆层上面的高度，同时用吸管弃去血浆，再加入适量的37℃生理盐水，混匀，再离心，如此反复三次后加入与刻度等量的37℃生理盐水，混匀后立刻上机测定。
总 结
在这个案例中，胶冻血的形成源于凝血因子8的缺乏，引发了一次凝血障碍。我们挑破这个胶冻般的血液样本，将其温浴后并进行离心，便能从中分离出血清。
虽然这只是一小块胶冻血，但其背后却蕴含着丰富的专业知识。作为一名检验工作者，我们在完成精确的检验工作的同时，必须紧密地与临床实践相结合。
参考文献：
[1]临床血液学检验技术.夏微，陈婷梅主编.2015
[2]临床生物化学和生物化学检验.周新,涂植光主编,.2003
[3]张新丽 .生化标本离心后血清呈「胶冻样」，把书翻烂也没想到这个原因……丁香园检验时间
[4]临床医学检验技术核心考点全攻略/程旭主编/2021.5
[5]薛邦禄,王永安,刘新涛.肝素治疗患者的肝素血真空采血管研制及临床应用.[J].国际检验医学杂志2010年7月第3l卷第7期:753
[6]张有江,薛小敏, & 王国庆. (2012). 血清胶冻状1例.实验与检验医学, 30(5), 2.