单位 | 南方医科大学深圳医院
前 言
血气分析是指通过测定人体血液的pH 值和溶解在血液中的气体（主要指CO2、O2）评估机体是否存在呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱，是抢救危重患者和术中监护的重要指标之一。动脉血气分析是判断呼吸衰竭的金标准，但是在某些情况下，它也会失去特异性。[1]
案例经过
患者男，36岁。因“白细胞增高近1年，右耳听力下降伴耳鸣10余天”入院。
体格检查：体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压167/72mmHg。贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染、出血点、咽部无充血，浅表淋巴结未触及，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心脏听诊无明显异常。
初步诊断：慢性髓系白血病？、耳鸣（右侧）、听力减退（右侧）。
我院检查结果如下：
1. 血常规与网织红细胞计数，见图1。
图1 患者首次血常规与网织红细胞计数
结果数据显示：该患者白细胞数量极度升高，血小板数量升高，中度贫血。
2. 异常外周血细胞形态学检查结果，见图2。
图2 患者异常外周血细胞形态学检查
结果数据显示：该患者外周血原始、幼稚细胞明显增多。
3. 患者其他实验室检查结果，见图3-5。
图3 患者急诊生化检查
图4 患者凝血功能检查
图5 患者免疫学检查
结果显示：患者B型利钠肽前体（Pro-BNP2）升高，血钾降低，其他实验室检查无明显异常。
4. 患者超声及心电图检查结果，见图6-8。
图6 患者肝胆脾胰超声检查
图7 患者常规心电图检查
图8 患者心脏彩超检查
检查结果显示：患者巨脾，副脾。肝大。心脏左房、左室增大。左室收缩功能正常，其他无明显异常。
5. 患者动脉血气分析结果如下表：
患者动脉氧分压低到危急值，根据危急值复查原则，更换血气分析仪器复查，结果基本一致；致电临床询问患者情况。临床回复患者情况良好，无呼吸窘迫、发绀等缺氧症状。危急值与临床不符，初步怀疑采样问题，导致标本类型为静脉血，遂于护士沟通后重新采血复查。
患者第二次动脉血气分析结果如下表：
重新采血的动脉血标本氧分压竟然更低，难道患者真的低血氧吗？
案例分析
造成低血氧症的原因有肺泡通气不足、通气血流（V/Q）比例失调、分流及弥散功能障碍、吸入氧分压减少等。回顾患者的检查结果，心脏彩超提示患者无心脏结构问题，胸部CT无明显异常，无肺水肿、肺不张、胸腔积液、气胸。患者本身没有造成低血氧的病因，结合患者临床状况良好，口唇、四肢末梢血循环尚可，无发绀等缺氧症状，初步判断这是一例假性低血氧症。
为了进一步明确的判断，再次拨打了临床的电话，建议护士监测患者指脉氧。护士的反馈让我们更加坚定之前的判断，患者指脉氧结果是98%，与血气分析结果不符，可以确定是假性低血氧症。
是什么导致了血气分析中氧分压结果的假性降低呢？查阅了国内外的资料，终于有了答案。
在白细胞和血小板计数非常高的患者中，动脉血气分析会出现异常低的氧分压和氧饱和度，通常在血液系统恶性肿瘤的患者中比较常见。[2]严重的白细胞增多会导致快速的氧气消耗，从而导致假性低氧血症。[3]
不管是成熟的白细胞还是高比例原始细胞、幼稚白细胞，同样出现这种低血氧分压现象，且低氧分压程度与白细胞总数呈负相关，随着白细胞总数下降至50×10^9/L低血氧分压逐渐恢复正常。[4]这种现象也被称为“白细胞/血小板盗窃”。（leukocyte/platelet larceny）。
恶性肿瘤细胞表现出异常活跃的糖酵解，血标本离体后仍有活性，这些细胞利用糖酵解获取能量代谢，消耗氧气，因此，白细胞越高，消耗氧气越快。[4]本案例患者白细胞计数有468.07×10^9/L，极度升高，因此出现血气分析中氧分压如此低的结果。
那么高白细胞患者的血气分析，应该如何检测呢？有报道称采血后立即将标本置于冰水中，尽快送检，此方法可以延缓PaO2的衰减，但效果局限，且不易操作；在标本中添加氰化钾是阻止PaO2衰减的最佳方法，但是在日常工作中实施起来也是非常困难的。[5]建议有条件的医院开展床旁检测，采血后立即检测，同时结合指脉氧和临床症状综合判断。指脉氧是评估白细胞增多症患者血氧饱和度最准确的方法。[6]
了解清楚原因后，结合本院实际情况，血液科没有床旁血气分析检测且没有含氰化钾的采样管，联系护士重新采血后立即快速送检，本次的血气分析结果如下：
低血氧的结果有所改善，但并不明显。在与临床医生沟通后建议采用指脉氧监测血氧，回退此条码未发报告。
总 结
白血病患者由于感染、肺泡内出血、肺栓塞等多种原因容易出现肺部损伤和低氧血症，作为检验人员应当提示临床医生重视高白细胞对血气分析结果的影响，鉴别假性低氧血症，以免对患者造成不必要的检查或治疗。[7]
参考文献
[1]Florenzano V P, Letelier S LM, Durán S C J, Sanhueza C C, Toro C L. Hipoxemia espuria por hiperleucocitosis. Reporte de un caso y revisión de la literatura [Spurious hypoxemia due to hyperleukocytosis. Report of one case]. Rev Med Chil. 2012 Apr;140(4):503-6. Spanish. doi: 10.4067/S0034-98872012000400012. PMID: 22854697.
[2]Gupta S, Medikayala S, Singh B, Bhatt H, Singh S. Leukocytosis and Spurious Hypoxemia. Cureus. 2021 Jun 26;13(6):e15942. doi: 10.7759/cureus.15942. PMID: 34336441; PMCID: PMC8312990.
[3]Vaudran L, Pekar JD, Grzych G, Maboudou P. The Stability of Blood Gas Parameters Depends on Leukocyte Counts. Ann Lab Med. 2021 Sep 1;41(5):502-503. doi: 10.3343/alm.2021.41.5.502. PMID: 33824241; PMCID: PMC8041587.
[4]林亚卿,庄伟煌,潘敬新,等. 高白细胞导致明显低氧血症、低血糖的相关性分析[J]. 临床医药文献电子杂志,2016,3(55):10916-10917. DOI:10.3877/j.issn.2095-8242.2016.55.047.
[5]Van de Louw A, Desai RJ, Schneider CW, Claxton DF. Hypoxemia During Extreme Hyperleukocytosis: How Spurious? Respir Care. 2016 Jan;61(1):8-14. doi: 10.4187/respcare.04196. Epub 2015 Sep 29. PMID: 26420901.
[6]Lele AV, Mirski MA, Stevens RD. Spurious hypoxemia. Crit Care Med. 2005 Aug;33(8):1854-6. doi: 10.1097/01.ccm.0000171838.41529.22. PMID: 16096465.
[7]Mutlu GM, Sznajder JI. Pseudohypoxemia: interpretation of discrepancies between SaO(2) and SpO(2). Tuberk Toraks. 2005;53(2):185-9. PMID: 16100658.