单位 | 1.天津见康华美医学检验实验室病理形态部；2.哈尔滨医科大学附属第六医院 血液科
01 前 言
该病例主要介绍了一例通过MICM多学科结合临床综合诊断为急性髓系白血病，非特指型（AML，NOS），急性巨核细胞白血病（AMKL）(FAB分型AML-M7)的儿童患者。患儿首次骨髓穿刺细胞形态学发现异常肿瘤细胞，提示神经母细胞瘤或ALL，但流式免疫分型未发现异常细胞，患儿辗转多地一直未能明确诊断，最终进行MICM综合诊断得以确诊。
02 案例经过
患儿，男，4岁，因出现跛行两天、鼻衄一次入院。查体：无肝、脾、淋巴结肿大，无特殊面容，无先天愚型，无生长发育迟缓。影像学检查：无肾上腺及腹膜后肿物。血常规：WBC 4.92×109/L，Hb 100g/L，RBC 3.27×1012/L，PLT 31×109/L。
监护人口述病史：之前骨髓穿刺细胞形态学提示异常细胞增多，临床考虑：急性淋巴细胞白血病（ALL）？神经母细胞瘤？流式免疫分型未检测到明显异常细胞。辗转多家医院一直未能明确诊断。为明确诊断，再次送检骨髓检查全套。
骨髓细胞形态学（图1）：未见骨髓小粒，增生活跃，G=31%，E=17%。原始细胞增多，约28%，胞体中等或偏大，胞浆量少到中等，染淡蓝色，多数无颗粒。核圆形或椭圆形，染色质细致，部分隐约可见核仁，偶见双核及三核。
图1 瑞氏染色×1000
流式细胞学（图2）：粒系各阶段均可见，未见明显分化抗原表达异常；红系、单核细胞和淋巴细胞未见明显异常表型；异常原始细胞占有核细胞0.74%，表达CD34、CD117、CD71、CD81；部分表达CD56；不表达CD13、CD33、CD38、MPO、CCD3、cCD79a、CD235a、GD2、CD138；为异常原始细胞表型，细胞系别不能判定。
图2 异常原始细胞主要免疫表型
骨髓活检（图3）：HE及PAS染色示骨髓增生极度活跃（90%），可见一类幼稚细胞明显增生，胞体大，胞浆少，胞核圆形或不规则，核染色质细致，部分可见核仁，少量成熟阶段粒红系细胞散在分布，巨核细胞少见。网状纤维染色（MF-0至1级）。免疫组化：CD45+，CD43少数+，CD34+，CD117+，GPA-，CD42b-，Lysozyme-，CD3-，PAX5-，CD56-，CD41-，CD61少数弱+。
图3 骨髓活检HE染色×400
染色体核型：46，XY[20]。
43种融合基因（图4）：阴性。
图4 43种融合基因
二代测序（图5）：AML相关的56个基因全部为阴性。
图5 NGS AML相关的56个基因
电子显微镜临床检验报告：骨髓液标本通过透射电镜观察，部分有核细胞直径10μm，胞浆量少，细胞核较规则，核仁明显，少数细胞胞浆含不成熟管道结构，核膜PPO呈弱阳性反应，结构似原始巨核细胞。
免疫细胞化学CD41染色（巨核酶标）（图6）：原始细胞呈阳性。
图6 CD41染色×1000
该患儿骨髓细胞形态发现20%～30%异常细胞，异常细胞存在“双核、“八字核”、“品字核”等特征；流式细胞学提示极少量异常造血原始细胞（＜1%），无明显系列分化标志；骨髓活检提示异常造血原始细胞增生，免疫组化无明显系列分化标志；染色体核型及分子生物学检测均未发现异常；通过以上检查初次考虑急性未分化型白血病（AUL）。
但考虑到AUL在儿童发病率极低，而且骨髓细胞形态示异常细胞有“双核、“八字核”、“品字核”特征并非神经母细胞瘤独有，巨核细胞作为血细胞中的多倍体，亦容易出现双核或多核，为了帮助患者确诊，随后建议加做骨髓涂片免疫细胞化学（CD41）染色和电镜检查，最终证实异常细胞为巨核细胞来源，综合考虑所有实验室检查结果后诊断为：急性髓系白血病，非特指型（AML，NOS）中的急性巨核细胞白血病(FAB分型M7)。患儿得以尽快诊断治疗。
03 案例分析
AMKL发病年龄多小于3岁，男童多见，临床表现以发热、贫血、出血为主，尤以发热更为突出，也有骨破坏的报道。初诊时多不伴有肝脾淋巴结肿大，外周血白细胞总数低于其他类型急性白血病。
大多数AMKL患者的巨核细胞为原始或低分化细胞，无典型形态特征，易与其他细胞混淆，光镜下常描述为“异常细胞”或“分类不明细胞”。AMKL患者容易并发骨髓纤维化出现“干抽”，临床误诊率高。
AMKL虽然形态学上原始巨核细胞具有边缘不齐，胞浆丰富，内可见空泡、颗粒、染色质细致等典型特点，但骨髓穿刺时常出现干抽，部分患儿骨髓涂片中的原始细胞比例不足20%，且AMKL的组织化学染色无特异性，故全面的MICM分型诊断标准、骨髓活检、电镜的细胞超微结构、免疫细胞化学CD41染色（巨核酶标）对儿童AMKL的诊断至关重要。CD41、CD61、CD42和CD36是诊断AMKL的4种较为敏感的抗体组合，其中CD41对诊断AMKL有较强的特异性。
该患儿肝脾淋巴结无肿大，血象提示贫血、血小板减少，骨髓细胞形态提示异常细胞增多，临床初步考虑急性白血病不除外、神经母细胞瘤骨髓转移不除外。
该患儿的影像学检查未见肾上腺和腹膜后占位，血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平正常，因此排除神经母细胞瘤，临床更加倾向急性白血病。
该患儿二次骨髓免疫分型均未检测到明显异常细胞分化标志，染色体核型及融合基因均未见异常。为明确细胞类型，加做骨髓涂片免疫细胞化学染色（CD41）和电镜检查细胞超微结构，最终明确了原始细胞来源为巨核细胞，诊断为急性巨核细胞白血病（M7）。
04 案例总结
急性巨核细胞白血病（AMKL）是一种少见类型的急性髓系白血病。在FAB分类中为AML-M7，诊断时骨髓中原始巨核细胞≥30%。在WHO分类中原始细胞≥20%，其中至少有50%为原始巨核细胞即可诊断。
AMKL的发病年龄有两个高峰期，50岁以上的中老年人和1～4岁的儿童。成人AMKL约占成人AML患者的1.2%，儿童比例更高一些，约占儿童AML患者3%～10%。成人AMKL常继发于化疗、骨髓纤维化或MDS的白血病进展、CML的原始巨核细胞急变期，儿童更多表现为原发性的AMKL。本病通常会出现贫血的相关症状，如面色苍白、乏力，血小板可减少，有的病例血小板可增多。淋巴结肿大或者肝脾肿大在诊断时不常见。
AMKL的细胞形态学非常多样化，可以为典型有小伪足的原始巨核细胞，也可以为分化迹象不明显的原始血细胞。AMKL常伴有骨髓纤维化引起干抽，进而导致骨髓涂片和流式细胞学中原始细胞比例偏低，甚至达不到AML的诊断标准。
在比例不够诊断AML时需结合骨髓活检准确评估原始细胞比例。免疫表型方面，原始巨核细胞特异性表达巨核系标记CD41、CD61和CD42b，但流式由于方法学、抗体批号、血小板黏附等干扰因素可能引起假阴性或者假阳性，可结合免疫组织化学和免疫细胞化学染色进行验证。
骨髓活检的病理组织形态特点也不尽相同，可以是均一的分化不良的原始血细胞，也可以是分化不良原始血细胞和分化成熟同时伴有发育异常的巨核细胞混合存在，结合免疫组化CD41、CD42b、CD61染色可明确诊断。
AMKL鉴别诊断及诊断流程：形态学和免疫表型符合上AMKL（M7）可见于以下几种类型：①有既往放疗、化疗史的AML（t-AML）；②AML伴定义遗传学异常：AML伴t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1、AML伴inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM；③骨髓增生异常相关AML；④Down综合征相关AMKL；⑤MPN急变期；⑥急性髓系白血病，非特指型（AML,NOS）中的AMKL(FAB分型M7)。该患儿细胞遗传学和分子生物学检查未见异常，也不存在放化疗病史和其它髓系肿瘤病史，因此诊断为AML，NOS，急性巨核细胞白血病（AMKL）。
05 专家点评
哈尔滨医科大学附属第六医院 高海燕教授
急性巨核细胞白血病（AMKL）属于少见疑难类型的儿童AML，原始巨核的细胞形态非常多样化，形态上容易与ALL、AML微分化型（M0）、AML伴骨髓增生异常相关改变（AML-MRC）、急性全髓增殖伴骨髓纤维化（APMF）、纯红系白血病（M6）和MPN的原始巨核细胞危象、无纤维丝的神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤等实体肿瘤骨转移混淆。临床医生或病理医生一定要综合流式细胞学、影像学、肿瘤标记物、骨髓/髓外肿物病理活检以及免疫组化等检查全面综合考虑，切忌在检查证据不全面的情况下勉强诊断。
参考文献：
[1]刘艳荣.实用流式细胞术血液病篇[M].北京：北京大学医学出版社，2010.
[2]儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识[J].中华小儿外科杂志. 2015年1月第36卷第1期：3-7.
[3]刘彤华.诊断病理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2015.
[4]Khoury J D, Solary E, Abla O, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms[J]. Leukemia, 2022, 36(7): 1703-1719.
[5]Swerdlow SH.Campo E, Harris NL, et al. WHO Classfication of Tumors of Haematopoietie and Lymphoid Tissues[M]. Revised 4th ed. Lyon, France:IARC Press, 2017.
[6]Karkuzhali P, Shanthi V, Usha T. A case of chronic myeloid leukaemia presenting as megakaryocytic blast crisis (AML M7). Ecancermedicalscience 2013; 7:375.