单位 | 广东省第二中医院
不少患者提问：体内有乙肝病毒，会自己自然转阴了吗？诚然，乙肝到底能不能自然转阴和多久转阴是一个老生常谈的问题。
根据数据表明，乙肝不治疗自然转阴的几率很低，但也有例外，以下聊聊一例笔者在日常实验工作中遇到的一例乙肝小三阳患者未经治疗表面抗原短期内快速转阴的病例。
案例经过
患者，男，63岁，因“确诊肺癌6月余，乏力3天”为主诉入院治疗。入院后完善术前传染病检测时发现HBsAg结果为0.00IU/mL，与该患者一个多月前在我院肿瘤科住院检查的HBsAg结果：1984.91 IU/mL明显不相符，引起了笔者的注意。
抱着疑问，笔者按照常规复查的“三板斧”，对结果进行排查：
1.检查仪器，运行正常；
2.项目质控在控，确认试剂没问题；
3.在确认标本无脂浊、黄疸、溶血的情况下，为了排除分析前采血错误以及分析中患者体内免疫因素或药物对检测平台的干扰，重新对患者进行了采血，分别进行了乙肝两对半化学发光法不同平台检测与不同方法学ELISA法复查，表面抗原结果一致（见表1）。另外，还进行乙肝DNA定量检测，结果是未检测到HBV-DNA。
表1 乙肝两对半化学发光法不同平台及ELISA法检测结果
最终确认当前患者HBsAg结果无误后，笔者积极与临床医生及患者联系。经咨询，患者为肺恶性肿瘤，西医以对症支持治疗为主，辅以中医扶正祛邪为原则，以健脾补肺、益气化痰为辅，患者及家属否认进行过乙肝方面抗病毒治疗。
经进一步与患者沟通，发现患者2个月前在市内某大三甲医院住院做手术时的乙肝检查，与一个月前在我院检查乙肝表面抗原阳性结果一致，至此可排除人为因素。
此时，可证明前后两次不同时间检测结果是没有问题的，但是不禁提出疑问：乙肝表面抗原有没有可能快速转阴？该患者是彻底转阴康复了还是会转变为慢性隐匿型乙肝？带着疑问，笔者查阅相关资料进行分析。
案例分析
我们要了解乙肝病毒是怎么感染到转阴，就需要了解一下乙肝病毒颗粒及其在体内的发展规律。乙肝病毒颗粒是一个可以自我繁殖球形颗粒生命体，在电镜下可呈3种形态的颗粒结构，以大球形颗粒（Dane颗粒）有感染性为主，为完整的病毒颗粒，由包膜和核衣壳组成，包膜含有HBsAg、糖蛋白和细胞脂肪，核心颗粒内含核心蛋白（HBcAg）、形态双股HBV-DNA和HBV-DNA多聚酶。
乙肝病毒颗粒进入人体内，通过包裹含有核衣壳的成熟RC-DNA来完成；HBsAg与肝细胞表面的受体结合后，通过包括内源性信号通路的多种机制，促进病毒肝内DNA合成酶复制，从而使病毒基因组在细胞内大量复制。同时，感染细胞的病毒基因组也可能直接进入细胞核并在其中复制，这样就使得病毒可以在被感染的细胞内进行大量复制，最终导致病毒性肝炎的发生。
根据乙型肝炎诊断标准（WS299-2008），乙型肝炎分为急性乙肝和慢性乙肝，一般根据乙肝病毒感染病程是否超过6个月来区分急性和慢性乙型肝炎。在HBV感染后的血清中可以检测到许多病毒抗原及其各自的抗体，对HBV结果的正确解释至关重要。
一、急性乙肝
HBV DNA、HBsAg和HBeAg是第一个在血清中检测到的急性乙肝病毒标记物。HBsAg可早在暴露后1-2周或11-12周被检测到。然而，在某些情况下，HBsAg可迅速从血清中清除，而IgM抗HBc是当患者出现急性肝炎时唯一可检测到的标志物。
HBeAg与高水平的HBV复制和传染性的存在相关。HBeAg通常在临床疾病高峰的早期被清除，而HBsAg和HBV DNA通常在临床症状期间持续存在于血清中，并在恢复时被清除。HBcAb通常出现在临床疾病发病后不久，初始抗体多为IgM类，随着IgG抗HBc水平的出现，滴度下降。
HBeAb通常出现在HBeAg清除后不久，通常出现在临床疾病的高峰期。因此，HBeAg的丢失和抗HBe的出现是急性乙型肝炎的一个良好的血清学标志物，表明恢复的开始。HBsAb出现在感染期间晚期，通常在HBsAg清除后的恢复或恢复期。HBsAb在恢复后持续存在，是与抗HBV免疫相关的抗体。然而，10%到15%的乙型肝炎康复患者没有出现可检测到的HBsAb，并且仅有HBcAb作为既往感染的标志。
二、慢性乙肝
慢性乙型肝炎是指急性乙肝病程超过半年者，或发病日期不明确或无明确肝炎病史，但根据症状、体征、化验、超声显像及肝组织病理学综合分析，符合慢性肝炎表现者。HBsAg、HBeAg和HBVDNA可持续在血清中检测到，通常是高滴度的。慢性乙型肝炎的后续病程是可变的。大多数人即使不是终身的，也能保持HBsAg阳性多年，并有一定程度的慢性肝损伤。
成人感染急性乙肝，一般经过对症支持治疗90%即可自行痊愈(包括HBsAg转阴)，只有少数病情较重(如胆红素水平高同时伴有凝血酶原活动度降低)或病程比较迁延的患者需要抗病毒治疗促进病毒清除；如果是慢性乙肝，会携带乙肝病毒数十年甚至终身携带。
随着年龄的递增乙肝表面抗原转阴的概率可能会增多,体内乙肝病毒发作机理也相对复杂。即使达到临床治愈，但是有少数人的肝细胞内乙肝病毒的“根”可能没有根除，肝细胞还残留着少量乙肝病毒的cccDNA(共价闭合环状DNA)。cccDNA已嵌入人体肝细胞细胞核内的染色体，很难清除，也有复发或转变为慢性隐匿性乙肝的可能。
另外，引起HBsAg转阴的因素还有很多，与患者本身的机体免疫情况也有关，患者是一个肺癌患者，机体状态可能处于一种免疫紊乱状态，大多数免疫抑制剂和化疗药物都有促使HBV变化的可能[3]，具体转阴机制尚无法得出最后定论，后续还需要继续观察HBV各项抗体水平及肝功能的发展变化来综合判读。
总 结
在本案例中，我们通过临床上遇到的一例表面抗原短期内快速转阴的乙肝患者，进一步地深入学习急慢性乙肝的相关知识和实验室诊断方法。虽然只是一个很小的临床案例，但通过这样举一反三，层层分析思考积累总结，加深对乙肝相关知识和认识和理解，纠正了以往对于所有类型乙肝都是迁延不愈的认识误区。乙肝转阴虽然迷惑人心，但当咱们了解其发生发展的机制后，按时治疗复查的同时，保持良好的养肝护肝习惯，健康饮食、忌烟酒、少熬夜，给表面抗原“自然转阴”提供良好的基础。
检验工作者在处理复杂或不确定的检测结果时，应始终保持严谨、审慎、负责的态度，运用常规复查手段消除可能的测量误差。同时，还需要主动学习并探索新的方法和技术，提高自身的专业素养。加强与临床医生及同事间的沟通与协作，填补知识空白，提升服务质量，确保患者的医疗安全。
参考文献
[1] Michael Nassa，HBV cccDNA: viral persistence reservoir and key obstacle for a cure of chronic hepatitis B.Nassal M. Gut 2015;64:1972–1984.
[2] T.Jake Liang，Hepatitis B: The Virus and Disease.Hepatology. 2009 May ; 49(5 Suppl): S13–S21.
[3] Winnie Yeo and Henry LY Chan,Hepatitis B virus reactivation associated with anti-neoplastic therapy.Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 31–37.