单位 | 重庆医科大学附属第二医院检验科
前 言
血小板计数常用作对患者出血风险的常规评估，在血常规分析中却可能有多种干扰因素可能影响阻抗法的计数，例如血小板聚集、巨大血小板、红细胞碎片等等，现分享一例“少见的碎片”干扰血小板计数结果。
案例经过
10月13日系统提示“白细胞危急值”，定睛一看，白细胞计数628.44×109/L，白细胞未分类，同时RBC 2.70×1012/L，HGB 85g/L，PLT 47×109/L。
查看病历发现，该患者既往确诊慢性髓系白血病2余年，因左侧肢体活动障碍半小时左右入我院检查，血常规结果符合慢性髓系白血病特征，WBC极度增生，红系和巨核系统受抑制。白细胞散点图符合CML特征，仪器给出相应的“原始细胞？”，“未成熟粒细胞”等提示，RBC和PLT直方图无明显异常。
由于触发了复检规则，所以对该标本进行了推片镜检。但是，在镜下除了看到大量异常白细胞以外，发现血小板数量非常少，平均每高倍镜视野下大约只有1-2个，人工估算10个左右，这与阻抗通道差异非常大。同时在油镜下看到大量的胞质碎片存在，并且大小不一。
随后，我们使用CR/PLT-8x模式复查，通过对细胞进行荧光染色，根据不同细胞的内容物对荧光染料的结合能力不同，将荧光强度、细胞大小、和细胞颗粒度等信息，可以将红细胞碎片或者白细胞碎片、浆质体等不同干扰物与血小板粒子团明显区分开。
在Ret通道下的光学血小板数值只有5×109/L，与PLT-I相差甚远，但与人工镜检结果比较符合。该标本在不同方法检测的血小板数值差距明显（见下表）。
并且仪器报警提示“白细胞碎片？”，由此怀疑是胞质碎片干扰PLT计数，最终以光学血小板结果报告临床。
案例分析
胞质碎片旧称浆质体，在研究中显示其多由血液病中的原始幼稚细胞胞浆溢出所产生，与细胞本身的脆性有关，而与推片时的机械外力无关[1]。也就是说在这类疾病的患者血液中是有大量胞质碎片存在的，并不是在推片过程中破碎的。因此，外周血涂片中发现浆质体，可以作为血液恶性肿瘤发生的预警信号。
胞质碎片的典型形态是直径6-8μm的圆形，约等于RBC大小，不含有细胞核，也可见到不规则形状的胞质碎片存在。这种大小的碎片一般在血常规计数中不会被计数到PLT中，但在本例标本也有见到直径2-3μm的小碎片存在，这些小的胞质碎片体积与血小板接近，使用阻抗法检测血小板时就会把这种微小碎片计入血小板从而得到一个假性升高的结果。
部分文献报道的病例研究显示[2-11]，在急性髓系白血病或者幼稚淋巴细胞白血病的终末期患者血液图片可见大量浆质体，这些案例中患者往往存在弥漫性血管内凝血，这类情况考虑和患者体内白细胞脆弱程度较高导致的碎裂以及体内凝血紊乱导致的DIC对细胞的物理损伤相关。
此外，另有研究中发现除了白血病之外，还在脓毒血症或者全身炎症反应综合征（SIRS）病例中也发现有浆质体存在[12]，对于粒细胞碎片的产生机制研究表明，中性粒细胞在血管内皮细胞表面滚动黏附的过程是由P-选择素、P-选择素受体和其他细胞粘附分子的表达介导的[13]，当中性粒细胞暴露于P-选择素涂层表面时，使用高速相差显微镜可以直接观察到膜栓的产生[14]，标本中观察到的粒细胞胞质碎片的异常发生可能与这些有关[15]。
这些不同的疾病都会造成患者血小板的减低，提高对浆质体的关注有助于发现这类情况对结果假性增高的影响，避免血小板危急值的漏检风险，提前识别并做对应处理可以让患者尽早改变体内的出血倾向，减少出血性疾病发生的风险。
总 结
结合本病例经验，CR/PLT-8x模式的光学血小板计数结果与人工镜检估算结果最为接近，使用光学血小板计数对血小板可疑标本进行自动复查可以得到更接近于真值的结果，外周血涂片镜检发现胞质碎片，可选用该通道进行血小板计数复检，提高检测效率。
参考文献
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