单位 | 南丰县人民医院检验科
前 言
低钙血症在临床医学上可以不同形式出现，主要表现为明显的手足抽搐，有的甚至惊厥发作；低钙血症的原因主要包括钙从胃肠道吸收减少或丢失增加；调节激素（包括甲状旁腺素、维生素D、降钙素）与靶组织间相互作用紊乱；电解质代谢紊乱等；临床工作中除了会遇到各种原因导致的患者体内真性血钙降低，还会出现假性低血钙的情况。
案例经过
患者因口干多饮多尿伴乏力多天到我院就诊，后诊断为糖尿病酮症酸中毒入住我院内分泌科，入院后首次的生化检测结果提示血钙、总二氧化碳为异常低值且已超过我科设定的危急值下限（检测结果见图1）。主治医生认为该患者无低钙血症体症和临床表现，检测结果与临床情况不相符，于是致电检验科查找血钙检测结果异常偏低的原因。
图1
接到电话后笔者首先想到是不是钙离子（英文缩写Ca2+）的检测结果不准确，于是查看了与该患者标本同批次检测的Ca2+室内质控结果及近期室间质评结果、标本的性状、检测系统的状态、Ca2+测定的反应监测曲线等情况，但发现均未见异常，貌似Ca2+测定结果没有问题。
笔者查阅该患者同批次检测的其它生化检测结果，发现除Ca2+外还有多项结果也为异常低值，检测结果见图2。在确认检验报告中的检测结果准确无误后查阅患者临床资料却发现检验报告中测定结果存在诸多疑点：血钙结果为危急值但患者无低钙血症表现和体征；该患者无肝肾疾病史，无水肿、营养不良体征，与重度低血清白蛋白不符；检测结果显示该患者为低脂血症，与糖尿病患者常见的高脂血症不符；在出现多项异常低值的同时氯离子却异常增高，根据以上情况笔者想到这些检测结果异常可能与输注氯化钠溶液致检测标本稀释有关，于是致电采血护士询问是否输液时采集的标本，但采血护士否认是输液时采集的标本。
图2
再次查看临床医嘱发现该患者入院后长时间处于输液状态且输注量较大，询问主治医生也说该患者入院后一直处于输液状态；再次查看检测标本性状，发现与常规的淡黄色血清不同的是该标本为近乎无色，符合被稀释后的血清颜色，于是再次询问采血护士标本采集的情况，采血护士确认该标本为输液对侧采集的血液标本。
确认了是由于标本稀释导致的Ca2+及其它结果异常后笔者向临床提出了以下诊疗建议：
该标本的检测结果准确可信，但该标本可能受患者长时间大量输液的影响，检测结果不能真实反映患者当时的病理生理状态，主治医生应根据其它临床资料综合解读检测结果。
依据检验报告，该患者血清白蛋白重度降低，此时应使用校正钙判断患者是否为低钙血症，校正钙（mmol／L）=总钙＋0.02（47-白蛋白g／L）[1]。校正后的血钙结果分别为1.92mmol/L，虽仍低于2.13mmol/L的低钙血症诊断阈值[2]，但已不是危急值，结合患者无低钙血表现和体征，可暂不做针对性的治疗，可在患者停止输液至少3小时后空腹采集血液标本复查生化检验项目，并增加甲状旁腺素、离子钙、标准化离子钙、25羟维生素D3、1.25二羟维生素D3检测。
案例分析
依据国家卫健委发布的《静脉血液标本采集指南》，输液患者应在停止输液后3小时才能采集血液标本，输注脂肪乳等体内代谢的较慢的物质时应在下次输注前采集血液标本，在紧急情况下才能采集输液对侧端或远端血液标本[3]，因为当输液量大时即使在对侧端或远端采集血液标本仍有可能影响检测结果；采集输液对侧端或远端血液标本时标本采集人员应与检验工作人员及时沟通标本采集情况，以便检验人员在检验报告单上作出说明，提醒临床医生检测结果可能不真实。
检验人员在审核检测结果时可以从以下几方面来初步判断检测结果是否受输液影响：
血清标本是否比正常血清标本颜色更淡甚至为无色，如果是则可能被稀释了；输液标本因为稀释作用会出现多项检测结果同时异常降低，但一般会出现钠离子、氯离子结果正常甚至升高，因为临床输液多为氯化钠溶液；
当患者有历史结果可以比对时，可把检测结果与历史结果行差值（英文缩写Delta）检查，当Delta值超出设定的允许限时应注意检测过程的质量是否出现了问题，此法对检验前误差敏感，Delta值的计算方法为：第二次结果减去第一次结果再除以第二次结果[4]。例如本文案例中患者血清白蛋白的Delta值为：（35.8－15.7）/35.8×100%=58%，超出了20%的允许限，提示可能出现较大的检验误差或错误。
总 结
本案例实质为因患者假性低血钙而引发检验与临床沟通的过程，通过检验人员有理有据的建议消除了临床医生对检验结果不准确的误解，增进了彼此的信任；通过此次沟通发现了问题，包括检验人员在结果审核中出现的问题及护士在采血过程中出现的问题，通过整改这些问题促进了检验质量提升。总之，检验人员应把“此结果仅对该标本负责”的观念转变为“此结果对患者负责”，积极主动的与临床有理有据有效的沟通，践行“以患者和临床为中心”的核心理念，更加高效的为患者诊疗服务。
参考文献：
[1]刘泽军.异常血钙诊断中的几个问题[J].医学文选,2001,(S1):89.
[2]低钙血症诊治指南(讨论稿)[A].中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,中华医学会第四次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编[C].中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会;2006:32-34
[3]静脉血液标本采集指南[J].中国实用乡村医生杂志,2020,27(05):7-11.
[4]尚红；王毓三；申子瑜.全国临床检验操作规程[M].4.北京：人民卫生出版社，2015：1034-1035.