韦珍红 | 来宾市人民医院内分泌代谢科
指导老师 | 马绍刚 来宾市人民医院内分泌代谢科主任
前 言
临床检验中低血糖比较常见，总被当做简单问题，不会进一步探究真实情况。诸如此类现象还有很多，久而久之，临床检验工作就会变得机械化、程序化，最终动能不足、知识匮乏。本案例通过抽丝剥茧、逆向探寻，挖掘一例自发性低胰岛素水平低血糖背后隐藏的原因，借此提高分析能力。
案例经过
患者男，78岁，入院前1年无明显诱因出现乏力纳差，进食量少，体重下降约十余斤，未就医。于2023年11月11日出现畏寒、冷汗、心慌，急诊入院，指测血糖2.6mmol/L，急诊拟低血糖收入院。
既往有“肺结核”病史，规律抗结核治疗，2023年5月18日至5月25日在我院胃肠外科住院，诊断急性化脓性阑尾炎、急性化脓性腹膜炎、肠粘连、腹腔脓肿、低蛋白血症、凝血异常，行腹腔阑尾切除术、肠粘连松解术、腹腔脓肿引流术后，术后恢复尚可。本次入院检查如下图：
患者检验结果为低血糖、低血钠、高尿酸、高血脂，相关激素检查如下：
患者胰岛素呈现低值，初步判断患者的低血糖并不是由胰岛素升高所致，属于低胰岛素水平低血糖。低血糖常由高胰岛素血症导致，此患者是真性降低，应该为其他原因所致。入院后，多次静脉滴注补充葡萄糖，然而，补充血糖后，血糖仅是暂时性回升，当停止补充血糖后，患者血糖又很快降低。
患者存在较多基础疾病，这会是患者低血糖的病因么？并且经验提示自己，即使存在基础疾病，血糖亦不会反复的降低，初步排除了一过性低血糖。
查阅患者相关检验结果：
案例分析
低血糖症（Hypoglycemia）是由多种病因引起以血中葡萄糖浓度过低为特点的综合征，表现为交感神经兴奋和（或）中枢神经系统症状，补充葡萄糖后上述症状缓解。
成人低血糖症诊疗指南将低血糖病因归两类[1]：第一类与药物、严重系统性疾病、激素缺乏以及非胰岛细胞肿瘤4种；第二类包括胰岛细胞瘤、非胰岛细胞瘤性胰源性低血糖综合征（NIPHS）、胃旁路术后低血糖，胰岛素抗体、胰岛素受体抗体、胰岛素受体基因突变或胰岛素受体后信号通路相关基因突变等，第二类病因多于胰岛素生理功能亢进相关，即胰岛素分泌失衡，导致血糖下降。
临床上首先测定患者胰岛素分泌功能，对低血糖进行简单分类，主要鉴别要点为，当低血糖发作时，同时测定患者葡萄糖、胰岛素、c肽水平，据此判断有无胰岛素分泌过多。当血糖<2.8mmol/L时，胰岛素≥36mmol/L（放射免疫法）或胰岛素浓度≥18mmol/L（ICMA法），提示低血糖为胰岛素分泌过多所致。
本案例，患者葡萄糖、胰岛素、c肽水平结果如下：
检验结果可初步排除高胰岛素引起的低血糖，应该为升糖激素不足导致。患者的ACTH：4.91pg/mL，COR：0.48μg/dL，检验结果均低于参考值下限，提示垂体-皮质醇轴功能减退；FSH、LH为垂体分泌，睾酮、雌二醇均降低，提示垂体-性腺轴功能减退；患者TSH、FT3、FT4均降低，提示垂体-甲状腺轴功能减退；至此基本明了，患者三大轴均减退，腺垂体分泌功能减低诊断成立。接着垂体MRI（平扫+动态增强DCE），考虑垂体瘤（大小约9x13x7mm），综合低血糖临床表现及相关检查，垂体瘤导致的腺垂体功能减退明确。
垂体瘤依据肿瘤是否大于10mm，分微腺瘤、大腺瘤，此患者为大腺瘤压迫垂体，导致腺垂体功能减退症，腺垂体激素分泌不足，既可以为单一激素减少，也可以为多种垂体激素同时缺乏，主要临床表现为与之对应的靶器官功能减退，从而产生相应的临床症状。眼科检查未见视野异常。腺垂体功能减退临床症状变化较大，大部分病人可长期延误诊断，当补充所缺乏的激素治疗时，症状可迅速缓解。
本案例以低血糖为主要症状入院，甲状腺、肾上腺、性腺均出现功能减退。腺垂体功能减退合并低血糖在临床上并不多见[2-3]，其机制主要为多种升糖激素减少，尤其糖皮质激素减少，糖原不足、应激能力差、激素允许作用减弱，多种因素导致自发性低血糖等症状。血糖低于2.8mmol/L时胰岛素分泌受到抑制，c肽、胰岛素降低。
腺垂体功能减退常合并低钠血症，主要与糖皮质激素分泌减低有关，保钠作用减弱，肾脏排钠增加，此外糖皮质激素对抗利尿激素抑制作用减弱，肾脏重吸收水增加导致血液稀释，进一步加重低钠血症[4]。患者通过补充糖皮质激素两日后，血糖、血钠、精神状态、食欲、乏力明显好转，治疗效果确切。
案例总结
本案例探寻路线：低血糖-低胰岛素水平-升糖激素不足-垂体激素降低-腺垂体功能减退-垂体瘤。腺垂体功能减退表现不一，非内分泌科医生缺乏足够认识，可造成误诊或漏诊。临床检验中，常遇到异常结果，应该带着探索的心态，挖掘其来龙去脉，有助于提高临床思维。
参考文献
[1] Cryer PE, et al. J Clin Endocrinol Metab [J]. 2009; 94(3): 709-728.
[2]薛羽,贾真妍,杜云赛,高冠起.以低血糖昏迷为首发表现的老年腺垂体功能减退症1例报告[J].医药前沿,2020,10(3):250-251.
[3]周爱新,程子安,梁华敏.以低血糖为首发表现的垂体功能减退症分析[J].实用糖尿病杂志,2007,3(5):39.
[4]尹倩倩，潘天荣，钟兴，等.腺垂体功能减退症123例临床分析［J］.安徽医药，2023，27（6）：1207-1210.