单位 | 云南中医药大学第二附属医院
前 言
隐血试验即潜血试验，包括粪便、尿液、呕吐物等的隐血试验，在医学领域中，隐血试验被广泛应用于消化道、泌尿道等疾病的诊断中。对慢性消化道出血（如消化性溃疡,药物对胃粘膜的损伤、肠结核、克隆病等）和消化道恶性肿瘤(如胃癌、结肠癌、肝癌等)、泌尿道疾病（炎症、结核、结石、肿瘤等）的筛选均有重要价值，隐血试验还可用于某些疾病治疗过程中的监测。在工作中我们经常会遇到不同检测方法隐血试验结果不一致时该如何报告的困惑，现将遇到的案例分享如下。
案例经过
某晚9点左右，同事致电告知我：他收到了一份疑似上消化道出血患者的呕吐物（胃液），医生开具了隐血试验的检查。
胃液性状：咖啡色，少量食物残渣，粘液不明显。因胃液常规检测中需报告pH值，故同事先用尿液分析试纸条测其pH值，同时发现化学法（邻甲苯胺法）隐血试验强阳性。后用免疫学方法（金标法测血红蛋白）做隐血试验（为我科测粪便、胃液等标本的隐血试验常规方法），发现结果为阴性。
面对两种方法截然不同的结果，同事首先想到了免疫法的影响因素——后带现象（抗原过剩产生的假阴性结果）。他对胃液标本进行不同梯度的稀释，最终化学法隐血结果已显示弱阳性，但金标法仍显示阴性。同事咨询我，该如何发出该胃液隐血试验结果？
针对化学法强阳性：我们共同探讨了易导致化学法假阳性的原因（动物的血、肉中的血红蛋白、铁剂、含有过氧化物酶活性的植物等），假阴性原因（VitC等具有还原性的物质导致假阴性，本案例不涉及）。
经与主管医生沟通及查询病历，初步排除化学法假阳性的可能（患者8月23日因脑梗入院，至今有半月，该胃液为首次送检，发现多次送检大便隐血试验阳性，血细胞分析血红蛋白、红细胞计数及压积呈下降趋势）。考虑患者存在消化道出血的可能。
经查阅文献，接下来探究金标法假阴性的原因（pH值，粘液，后带现象，免疫原性改变）[1]。
首先对胃液进行镜检，未发现新鲜红细胞及明显影细胞。对标本再进行更大倍数的稀释（化学法已为极弱阳性）后再进行隐血试验，但是结果仍还呈阴性，到底是什么原因导致的假阴性？
标本已经稀释，排除黏液影响，且稀释后的pH已接近中性，但并未测出隐血阳性，因此也排除了pH值对试验的影响，所以判断是由于血红蛋白免疫原活性消失（血红蛋白抗原决定簇在长时间酸性环境中或被胃蛋白酶降解）导致胶体金法假阴性。
综合考虑，最后根据化学法结果报告该胃液隐血试验阳性。
案例分析
目前，临床上隐血试验常用的检测方法有化学法（邻甲苯胺法）、免疫法（胶体金法：测血红蛋白或转铁蛋白）。化学法和两种免疫学法在隐血检测中各有利弊，能够起到互补作用。
方法学概述
化学法：
血红蛋白（Hb）中的亚铁血红素有类似过氧化物酶的活性，能催化过氧化氢放出新生态氧，将受体邻联甲苯胺氧化成邻甲偶氮苯而显蓝色[2]。动物的血、肉中的血红蛋白、铁剂、含有过氧化物酶活性的植物等物质均可出现假阳性，VitC等具有还原性的物质可导致假阴性。
胶体金法：
用免疫法检测人血红蛋白或转铁蛋白（Tf）抗原。质控线包被有羊抗鼠IgG抗体，在检测试纸条加样的一端固定有抗人血红蛋白（或转铁蛋白）单克隆抗体标记的胶体金颗粒。经收集处理的标本与胶体金颗粒混合后，如存在人血红蛋白（或转铁蛋白）时，会与胶体金上的抗体结合，在检测线上出现红色色带。
导致胶体金法（血红蛋白）胃液隐血试验假阴性的因素及解决方法[1]
1.pH值
胶体金法检测呕吐物最适pH值为7~8。pH过低胶体金颗粒聚集成为大颗粒能移动，pH过低过高Hb的抗原结合位点构象改变，均不能与相应的单克隆抗体结合，导致假阴性。此时只要将酸碱度调至pH 7~8或用生理盐水稀释5~10倍左右即可解决。
2.黏液标本
黏液可能是其影响了Hb移动渗透及抗原结合位点的暴露有关。此时可先用等量5%碳酸氢钠液（或生理盐水）与呕吐物混匀，静置5分钟，以去除黏液的影响，然后调pH7-8后进行试验即可。
3.后带现象
标本中Hb抗原含量过剩，超过了抗Hb抗体的量，形成的抗原抗体复合物反而减少，从而影响阳性率。此时可对胃液标本进行适当稀释，降低Hb的含量，抗原抗体比例合适，即可提高阳性率。
4.免疫原性的改变
Hb抗原决定簇会被降解或屏蔽，Hb在胃内停留时间过长被胃酸或在肠道中被蛋白酶降解，丧失免疫活性，从而导致阴性结果[3]。患者血红蛋白的抗原与单克隆抗体不匹配，或抗原决定簇被糖化血红蛋白、触珠蛋白等屏蔽也可引起假阴性。红细胞裂解液致抗原不纯降低抗体的特异性，可引起假阳性或假阴性结果。
结合以上因素，在本案例中，标本经过稀释，排除pH值、黏液、后带现象影响，但并未测出隐血阳性结果，所以考虑血红蛋白免疫原活性失活，即血红蛋白抗原决定簇被降解（酸性环境或胃蛋白酶）导致胶体金法假阴性。
不同检测方法结果不一致的原因分析
（一）化学法与免疫法（Hb）不一致[4]
1.化学法灵敏性低于胶体金法，故极少量的出血会造成邻甲苯胺法（-），胶体金法（+）。
2.抗原受到破坏，邻甲苯胺法（+）而胶体金血红蛋白法（-）。此时以化学法或转铁蛋白法结果为准。
3.后带效应（Hb>2000ug/mL），免疫胶体金法（-），邻甲苯胺法（+）（样本常为肉眼血便（尿）或典型的柏油样便或咖啡样呕吐物），稀释样本到适宜浓度重测。
4.饮食的影响（动物血、内脏、叶绿素），化学法（+），免疫法（-），此时应以免疫法判断为准。
（二）胶体金血红蛋白法和转铁蛋白法不一致[5]
1.Hb（-）、Tf（+）。常见于上消化道出血，Hb抗原性经消化酶作用后消失，不再有免疫反应，Tf较为稳定而呈现阳性结果；此时可以作为有力的补充检出陈旧的上消化道出血。
2.一些腹泻患者的大便，可能伴随血浆蛋白渗出，Tf（+），一般仅为“弱阳性”。
3.Hb（+）、Tf（-）。患者有明确的消化道出血病史，而本次出血较为微量，Hb的检测下限是0.2ug/mL，TF为40ug/mL，Tf敏感度不如Hb，建议重新取样，尽量取外观颜色异常的部位，并持续观察。另外若患者血浆Tf很低，出血大便中的Tf浓度太低而检测不出。
总 结
通过上述案例，提醒实验室人员在日常工作中，当遇到难以解释的结果时，应及时与临床进行沟通、结合病例，针对不同检验方法的可能影响因素，合理分析并采取适当的解决措施，为临床提供准确的实验报告，供其更好诊治病患。同时要不断学习、勤于思考、善于积累，使自己的业务水平不断得到提升。
参考文献
[1]何素穗.金标法检测胃液潜血阳性率的影响因素[J].四川医学，2008,29 (7):922-923.
[2]尚红主编.全国临床检验操作规程，第4版，北京：人民卫士出版社，2015:176-177.
[3]吴隆敬,朱祥奎.影响胶体金隐血试验因素的探讨[J].医学检验与临床，2006,17(1): 82.
[4]何爱国.两种粪便隐血试验的方法学比较[J].临床和实验医学杂志,2010,9(09):703-704.
[5]梁湘辉.张洪艳.刘文恩.免疫血红蛋白法与转铁蛋白发检测胃液隐血结果比较[J].临床和实验医学杂志，2013,12 (20):1671-1672.