单位│宜宾市第一人民医院检验科
前 言
纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）是一种由肝细胞合成的蛋白，它是人体中含量最高的凝血因子，同时也是一种急性时相反应蛋白，在凝血过程中具有重要作用。纤维蛋白原在凝血酶和其他凝血因子的作用下可变成稳定的纤维蛋白来参与凝血过程。纤溶系统可以溶解纤维蛋白原和纤维蛋白，从而降解血凝块和预防血栓的形成。血浆纤维蛋白原对于各种血栓性和出血性疾病具有重要意义，同时也是某些临床药物治疗的重要监测指标[1]。
案例经过
患者，男，55岁，入院前四年无明显诱因出现左侧耳鸣，初为间歇性，后为持续性，不伴听力下降等不适症状。未予以特殊治疗。3天前患者无明显诱因突发左耳听力下降，伴左侧耳鸣加重，伴堵塞感，遂于我院门诊就诊，初步检查后以“突发性耳聋（左）”收治入院。
既往史：一般健康状况良好，无传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史。
自患者起病以来，精神、食欲尚可，睡眠好，大小便正常，体重未见明显变化。
患者11月24日凝血功能结果如下：
查看该患者当天其他检查项目，无明显异常，然而11月21日该患者的纤维蛋白原为3.77g/L，患者在11月24日的纤维蛋白原降为0.5g/L，为什么在这么短的时间内纤维蛋白原会发生如此大的变化呢？
案例分析
按照常规流程，检查当日的室内质控在控，排除仪器试剂等因素的影响。常规情况下，患者短时间内前后两次结果有较大差异，首先要考虑是否患者信息错误或条码贴错的情况，在认真核对后，排除标本错误的可能。检查标本后发现标本无溶血脂血且标本量正常，再次上机复查后结果为0.54g/L，依然与11月21日结果有较大差异。
标本凝固后纤维蛋白原被消耗会导致结果偏低，而标本凝块又可分为肉眼可见的大凝块和肉眼难见的小凝块。当标本形成大凝块后，血浆凝血因子被消耗，PT和APTT延长，纤维蛋白原和TT常常检测不出。
当标本形成小凝块后，凝血因子还没有被大量消耗，而凝血系统被提前激活，大部分凝血因子已经处于活化状态，因此APTT缩短。而PT启动非常迅速，因此提前处于活化状态的凝血因子对PT的影响相对不明显[2]。本次标本中未发现肉眼可见凝块，结合结果中PT=15.6s↑，APTT=24.9s，可排除凝块的对本次结果的影响。
纤维蛋白原减低见于重症肝炎、肝硬化、药物影响、遗传性纤维蛋白原异常和DIC等。患者入院时凝血功能正常，且前后两次都是用同一方法进行检测，可排除遗传性纤维蛋白原异常的可能。在患者病历中未发现患者处于DIC。患者肝功结果如下图所示，肝功能无明显异常，可排除肝脏疾病的影响。
患者的诊断为突发性耳聋，考虑最有可能的情况是药物导致的纤维蛋白原降低。查看患者近期的用药情况，发现患者用药中含有巴曲霉，如下图所示，巴曲霉具有降低纤维蛋白原的作用，可以在短时间降低血浆的纤维蛋白原。
内耳血液循环障碍是突发性耳聋发生的其中一个原因，巴曲霉在临床上被作为一种溶栓改善微循环的药物，可以通过分解纤维蛋白原，增强纤溶系统活性来抑制血栓形成，从而改善微循环障碍[3]，因此临床上常用巴曲霉来治疗突发性耳聋。用药过程中应严格控制其使用剂量和治疗时间，以免发生严重后果。
巴曲霉降低纤维蛋白的机制可概况为两方面。一方面是巴曲霉发挥自身的丝氨酸蛋白酶活性水解纤维蛋白的Aα链，生成Ⅰ型纤维蛋白单体，但是由于巴曲霉无法激活凝血因子，因此Ⅰ型纤维蛋白单体只能形成未交联并且易被降解的凝块。
另一方面巴曲霉可以刺激内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂（tPA），纤溶酶原被tPA激活后变为纤溶酶。因此巴曲霉可以通过水解消耗纤维蛋白来改善微循环[4]。此外，因为未交联凝块产生的降解产物是不含有D-二聚体（D-D），因此还会出现D-D和FDP不成比例的情况。
为了进一步验证巴曲霉药物影响的猜想，检测了此标本的D-D和FDP，结果如下：
结果显示D-D处于正常范围，而FDP明显升高，这一结果进一步证实了我们的猜想。
与临床医生沟通后调整治疗方案，11月26日复查凝血功能后纤维蛋白原升高至1.18g/L。
综上所述，本次病例中是由巴曲霉药物造成的短期内纤维蛋白原降低。
总 结
在工作中遇到异常结果，首先要确认仪器试剂标本等各因素的是否影响了检测结果，再查看病史、用药情况和其他项目检测结果综合分析异常结果出现的原因，做到既要知其然也要知其所以然，并与临床保持及时有效的沟通，才能更好地服务于临床。
参考文献
[1]方璇,余力生,马鑫等.纤维蛋白原水平与全频下降型突发性聋疗效的相关性分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,53(01):3-8.
[2]王威,许薇,张琳等.缩短的APTT在凝血常规检测分析后质量管理中的应用[J].检验医学,2020,35(01):63-65.
[3]孟晓敏,李华瑞,刘峰等.银杏叶提取物联合巴曲酶对突发性耳聋患者血液流变学及凝血功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2018,27(27):3041-3044.。
[4]金梅芳.东菱克栓酶治疗急性脑梗死的疗效观察[J].临床神经病学杂志, 2003, (01): 61.