抗微生物药物临床应用与管理涉及复杂的感染诊治,除了药事管理外,还关乎医疗质量,难度大、专业要求高。复旦大学上海医学院副院长朱同玉教授认为,遏制耐药,抗微生物药物管理与创新应“并驾齐驱” 。
抗微生物药物的合理使用直接关系到患者的治疗结果,在抗微生物药物管理中,指导政策的作用至关重要。近些年国家高度重视并不断加强抗微生物药物的临床应用管理工作,遏制微生物耐药工作不再是某个行业、某个专业领域的工作,已经上升到了国家安全和重大战略的高度。我国政府高度重视微生物耐药管理问题,2020年10月全国人大常委会审议通过了《中华人民共和国生物安全法》,将应对微生物耐药作为生物安全的八大领域之一,对各级政府有关部门都提出了要求。在当前集采政策背景下,我们更应该强调抗微生物药物的精细化管理,特别是分级管理目录的动态调整,同时进一步鼓励和扶持创新药物和疗法的研究转化。
抗微生物药物临床应用管理任重道远
抗微生物药物临床应用与管理涉及复杂的感染诊治,不是单纯的药事管理,关乎医疗质量,难度大、专业要求高。经过相关调研,笔者发现过往抗微生物药物使用中存在如下问题:1.使用率高且时间长。围手术期预防用药超时限、无指征用药;频繁更换或久用不换;重复用药且用药起点高。2.临床医师业务素质参差不齐。抗微生物药物选择不规范;微生物耐药的判定错误;药代动力学/药效学使用原则不清楚;抗微生物药物的降阶梯策略错误。3.抗微生物药物治疗前病原学送检率低。4.病原标本采集不规范。
针对以上问题,我国政府相继出台了《抗菌药物临床应用管理办法》《遏制微生物耐药国家行动计划(2022-2025年)》等一系列重要文件,在感染性疾病诊疗能力、抗微生物药物应用重点环节管理、医院感染防控、微生物检验水平、抗菌药分级管理等多方面给予政策引导,明确医疗机构负责人为抗菌药物临床应用管理与专项整治的第一负责人。二级以上医疗机构应当在“药事管理与药物治疗学委员会”下设立“抗菌药物管理工作组”,由医务、药学、感染性疾病、质控管理、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和抗菌药物专业临床药师等相关专业高级技术职务任职资格的人员组成,积极落实国家卫生健康委发布的《抗菌药物临床应用指导原则》。通过一系列综合工作,抗微生物药物管理力度和水平得到不断提高。以往频繁出现的抗微生物药物停药不及时、超量使用、频繁更换等滥用情况得到有效改善。但抗微生物药物的不合理使用现象仍然可见。通过调研发现,各医疗机构应进一步加强集采背景下抗微生物药物临床管理和合理使用的政策指导。
政策层面更重视抗菌药物合理使用及精细化管理
当前,我国各省分级管理目录更新频率尚存优化空间,且目录遴选药品数量和分级差异均较大,建议各地卫生行政部门及公卫中心应充分落实抗菌药物分级管理目录遴选和评估制度。持续性地优化、完善抗菌药物分级管理目录,在综合考量新药和新技术应用的情况下,对抗菌药物分级管理目录进行定期、合理的动态调整,持续满足临床感染性疾病的诊疗需要。
同时,还应在国家层面进一步督导规范抗菌药物分级管理目录的设置标准与更新优化,以更好地发挥分级管理政策的实践效果。同时进一步推广基于抗菌药物的类别、剂型、耐药检出率等多维因素进行分级管理,实现分剂型、细化分类的抗菌药物精准化管理。
各级医疗机构无疑是落实抗菌药物分级管理的关键一环,医疗机构层面应严格按照规定建立抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限,并定期调整。应用特殊使用级抗菌药物,须经过抗菌药物专家小组会诊,提高管理水平。医疗机构不能为了完成任务“一刀切”,要以患者和临床实际情况为导向,满足重症、抢救患者的用药。
在目前集采政策的大环境下,医疗机构还应通过“科学报量、优化品规目录、任务量分解、定期监控,灵活调控”四大方式进行集采抗微生物药的管理。即根据医院规模和实际情况,制定相应的数量,完善医院信息系统,并使用合理用药软件支持;清退院内非中选仿制剂,保留循证证据充分的原研药,充分考虑特殊患者的需求;关注细菌耐药监测,分专业、分科室进行指标统计,让医生获取有价值的数据;促进临床微生物室的发展,增强人员能力和硬件设置。针对集采前后变化数据进展相关研究,为区域与国家政策调整提供支持。
遏制耐药 积极研发新型抗微生物药物
面对日益严重的细菌耐药性问题,在推动合理用药的同时,也需研发新型抗菌药物,噬菌体以其特异性为耐药菌治疗提供了一条特别的解决之路。所谓“噬菌体”是一类能特异性感染细菌的病毒,兼具种类多样性和宿主专一性。而噬菌体疗法则是通过裂解性噬菌体靶向裂解病原菌从而治疗细菌性感染,仅靶向清除特定病原菌而不破坏人体正常菌群。
目前我国噬菌体的研发方兴未艾,处于基础研究和临床转化的关键阶段,在防控院内感染等环节已展现了良好的临床应用潜力,同时在国际上也具备一定的研发优势与竞争力,但对于噬菌体疗法的基础研究和部分作用机理仍需要不断提高研究认知。噬菌体治疗产品的治疗标准、生产方式与传统药品有很大不同,缺少相应的药品监管路径和生产指导标准,且我国噬菌体尚未被纳入药品和化妆品原材料使用中。目前包括美国FDA在内的其他国家监管机构,已有批准噬菌体相关临床试验,向噬菌体药物提供了绿色通道、以用于紧急情况下的临床使用等监管案例。我国也需要同步加强对于噬菌体监管路径的探索,并通过政策支持、设立专项基金等方式,鼓励噬菌体疗法的创新研究,提高我国在噬菌体研究这一创新领域的国际竞争力。