单位 | 广西中医药大学第一附属医院
前 言
戈登链球菌(Streptococcus gordonii)，属于链球菌属中的甲型溶血性链球菌（又称为草绿色链球菌），是血液链球菌群中的一种。显微镜下呈球形或卵圆形，链状排列，革兰染色阳性，是口腔正常菌群的一部分，大量存在于牙齿的表面、牙龈周边，多为机会致病菌，致病性较弱，通常不引起致病。
当免疫力下降、受到外伤、发生侵入性医疗操作后，可引起感染。拔牙、刷牙不当等引起的创伤可导致短暂的菌血症，是引起感染性心内膜炎的重要致病菌。感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）虽然在临床上并不常见，但它引起的后果却极为严重，甚至危及生命，因此早期诊断治疗极为关键［1］。
案例经过
患者男，16岁，因“发热4月余”于2023年11月15日15时入院。患者于4月前开始反复发热，发热时体温波动在38~41℃之间，恶寒战栗，全身乏力，头晕头痛，胸闷气短。于2023年8月15日起先后前往当地卫生院、县人民医院、县中医院及某三甲医院就诊，诊断与治疗不详，效果不佳，症状时有反复。
2023年11月13号再次前往当地县人民医院就诊，心脏彩超结果如下：感染性心内膜炎，左房室增大，节段性室壁运动异常，二尖瓣前叶、二尖瓣腱索、左房后壁赘生物形成，二尖瓣前叶脱垂、重度返流，轻度三尖瓣返流，左室收缩功能测定在正常范围，诊断为“感染性心内膜炎”，未予特殊治疗，现为求进一步诊疗，遂至我院门诊就诊。
入院查体：体温38.2℃，血压：96/59mmHg。心尖搏动有力，心率63次/分，率齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音，未闻及心包摩擦音。无Roth斑、Janeway损害、Osler结节。
实验室相关检查：白细胞计数14.21×109/L，中性粒细胞百分比85.5%↑，红细胞计数2.94×1012/L↓，血红蛋白79g/L↓；凝血酶原时间16.1↑秒，活化部分凝血活酶时间50.20秒↑，纤维蛋白原4.24g/L↑；血沉（ESR）：78mm/h↑；风湿三顶(ASO\RF\CRP)测定：C反应蛋白90.180mg/L↑；降钙素原0.629 ng/mL↑，心肌酶测定：α-羟丁酸脱氢酶381U/L↑，乳酸脱氢酶413U/L↑；心脏标志物检测：脑利钠肽前体4297pg/mL↑，CTNT定量799.7ng/L↑。具体检验结果如下：
结合患者临床症状、辅助检查及实验室检查结果，初步诊断：感染性心内膜炎，在使用抗生素前立即抽血送检血培养两套，需氧厌氧各两瓶。随后经验性用药，予青霉素钠400万单位Q6h抗感染治疗。18小时后血培养瓶报阳。镜下涂片，观察到革兰阳性球菌，呈单个，成双或短链状排列，见图1。
图1 血培养涂片镜检所见（革兰染色×10
立即电话报告临床医生，继续予青霉素钠400万单位Q6h抗感染治疗，严密观察患者病情变化。阳性瓶转种血平板，二氧化碳温箱培养24小时后，血平板长出灰白色，凸起状，边缘整齐，表面光滑，α溶血的小菌落，见图2。
图2 阳性瓶转种血平板经24h培养
经质谱仪(MALDI-TOF MS，Bruker)鉴定为戈登链球菌，分值2.121，如图3。立即上报临床医生，继续予青霉素钠抗感染治疗，严密观察病情变化。
图3 质谱仪检测结果
11月18日微生物药敏结果显示：青霉素敏感，红霉素、四环素和克林霉素耐药，见图4。继续予青霉素治疗。11月19日，患者仍旧发热，最高体温39.8℃，治疗效果欠佳，经药学部会诊后，更换抗生素为头孢曲松+万古霉素治疗。11月24号患者体温下降，恢复正常，治疗有效，抗生素降阶为青霉素治疗。于12月4日出院，嘱出院后继续青霉素抗感染4周（400万单位 静滴 Q6h）。
图4 菌株药敏报告结果
案例分析
IE是由病原微生物经血行感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，从而引起心脏结构破坏。典型的病理表现是赘生物，是指由纤维蛋白、血小板、炎症细胞及微生物菌落组成的团块。当赘生物脱落时，会随血流播散引起组织器官感染及梗死，是一种严重的全身性感染性疾病。
感染性心内膜炎临床上起病隐匿，病程较长，常引起心脏结构破坏、病原体在体内播散、赘生物脱落导致栓塞等严重并发症，病死率极高［2］。在我国，引起IE的主要致病菌仍然是草绿色链球菌［3］。草绿色链球菌是人体口腔、上呼吸道、胃肠道正常菌群的一部分，毒性较弱［4］。
草绿色链球菌主要分为五大类，包括：血液链球菌群、变异链球菌群、唾液链球菌群、缓症链球菌群、咽峡炎链球菌群。本例培养出的戈登链球菌是血液链球菌群中的一个种［5］。导致口腔损伤、黏膜屏障被破坏的口腔操作如洁牙、拔牙，口腔溃疡等，引起链球菌从粘膜表面，皮肤或局部感染灶进入血流，引起菌血症，破坏心脏结构，被认为与感染性心内膜炎密切相关［6］。
在本案例中，该患者从出现发热症状到确诊用了四个多月的时间，为求医来回奔波数个医院，耗费了巨大的时间精力，如何提高感染性心内膜炎早期诊断率仍然值得关注。
患者入院第2天血培养报阳，涂片革兰染色镜下看到紫色的球菌，单个、成双或短链状排列，考虑链球菌感染，最后经质谱仪鉴定为戈登链球菌。结合患者心脏彩超显示及临床症状，符合感染性心内膜炎的诊断依据，故感染性心内膜炎诊断明确，病原菌为戈登链球菌。
最开始临床经验性给药，予青霉素钠400万单位Q6h抗感染治疗，药敏结果回报后也提示青霉素敏感，但经过4天抗感染治疗，患者体温并未下降，病情没有好转。实验室药敏结果提示，青霉素、氨苄西林、头孢曲松、利奈唑胺、万古霉素、美罗培南、左氧氟沙星和达托霉素均为敏感；红霉素、四环素和克林霉素耐药。
根据CLSI药敏规则，对于临床上草绿色链球菌引起的感染，首选青霉素和氨苄西林。但本例患者临床使用青霉素抗感染治疗效果不佳，考虑为患者免疫力下降，从而使细菌感染更为严重或药物剂量不足。后根据药敏结果调整抗感染方案，使用头孢曲松+万古霉素联合治疗。6天后，患者临床症状好转，体温恢复正常。于12月24日降阶梯治疗，改为青霉素治疗，直至12月4日患者痊愈出院。
出院当天复查血培养，培养七天为阴性。嘱患者出院后继续青霉素抗感染4周（400万单位 静滴Q6h），患者随访至今病情未复发。研究表明，利奈唑胺、万古霉素对草绿色链球菌的敏感性为100%。因此，对于感染草绿色链球菌的患者若存在青霉素类药物治疗效果不佳，或存在重症感染合并耐药菌高风险的情况时，利奈唑胺或万古霉素可做为理想的药物选择[7]。、
总 结
草绿色链球菌引起的IE大多起病隐匿、病程长，这可能与草绿色链球菌毒力弱，所致临床症状轻且不典型，患者不重视就医较晚有关。患者常常以发热为首发症状，多就诊于感染科、风湿疾病科，临床医生易误诊为风湿免疫性疾病，容易导致漏诊、误诊。因此，临床医生碰到此类情况时，应详细询问病情，注重心脏检查，必要时送检血培养，避免延误感染性心内膜炎的诊治。
参考文献
[1] Thornhill MH, Crum A, Campbell R, et al. Temporal association between invasive procedures and infective endocarditis[J]. Heart,2022，109 (3): 223-231
[2] VINCENT LL,OTTO CM. Infective endocarditis:update on epidemiology，outcomes,and management［J］.Curr Cardiol Rep,2018,20(10):86.
[3]余雄杰，肖德才，陈晨，等.感染性心内膜炎194例的临床和病原学特点［J］.中国感染与化疗杂志，2021，21（1）：46-51. DOI：10.16718/j.1009-7708.2021.01.008
[4] Dadon Z, Cohen A, Szterenlicht YM, et al. Spondylodiskitis and endocarditis due to Streptococcus gordonii[J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob,2017,16(1):68.
[5]陈东科，主编.实用临床微生物学检验与图谱［M］.1版.北京：人民卫生出版社，2011：206.
[6] Duval X, Millot S, Chirouze C, et al. Oral streptococcal endocarditis, oral hygiene habits, and recent dental procedures: a case -control study [ J]. Clin Infect Dis, 2017,64(12):1678-1685.
[7]吴雨声，田素飞，褚云卓，草绿色链球菌感染性心内膜炎的病原学特征及临床特点分析［J］.中国医科大学学报，2023，52（2）：160-163.