妊娠合并原发性甲状旁腺功能亢进症（妊娠甲旁亢）是一罕见疾病，可引发母、胎/新生儿多重并发症，加之妊娠的特殊生理改变，使妊娠甲旁亢的诊断、影像学检查和治疗面临困难，需要多学科共同诊治，为提高对妊娠甲旁亢的认识和管理水平，来自全国内分泌科、产科、外科、超声科、核医学科、儿科、肾脏科和全科专业的专家共同讨论，形成《妊娠合并原发性甲状旁腺功能亢进症多学科诊治专家共识》。
妊娠甲旁亢的内科管理
病变甲状旁腺切除术是妊娠甲旁亢治疗的根本手段，而内科治疗是保证母胎安全过渡到可施行手术阶段的桥梁策略，是管理妊娠甲旁亢患者的基础。对所有妊娠甲旁亢的孕妇均需密切内科随访，严密监测血电解质、PTH和25-OH-D水平，内科保守治疗适用于无症状或症状轻微，或已经处于妊娠晚期且血钙在2.75mmol/L或白蛋白校正血钙在 2.85mmol/L以下的患者。目前尚无随机对照试验提供临床证据用以指导妊娠甲旁亢的用药，故临床实践上应结合患者病情，包括血钙水平、症状、胎龄、既往史等以及患者意向、医生的经验等多方面情况审慎决策，密切观察病情变化，及时调整用药。
（一）用药原则
1.液体管理
应尽量补足细胞外液容量，可口服补液，严重情况下需静脉补充0.9%氯化钠，密切关注孕妇及胎儿的临床症状及血电解质变化，有心力衰竭风险或肾功能不全的孕妇在容量补足的基础上可谨慎使用最小有效剂量的呋塞米促进尿钙排泄，注意监测电解质，尤其是血钾变化。呋塞米属于C类妊娠期药物，尽管目前没有观察到其致畸风险，但存在子宫胎盘循环减少的风险，可能导致胎儿生长受限以及低钾血症。因此，除非已出现严重高钙血症或心衰等高危险并发症，不推荐常规使用呋塞米。
2.钙剂及维生素D
对高钙血症的患者，须停止补充钙剂及其他可升高血钙的药物，如活性维生素D、氢氯噻嗪和锂剂。PHPT患者维生素D缺乏的发生率高于普通人群。在非妊娠轻度高钙血症的PHPT患者中，维生素D的补充与PTH水平下降相关，且不增加患者血钙或尿钙水平，对血清25-OH-D水平低于50nmol/L（20ng/mL）的患者，可适当补充维生素D3 1500~2000IU/D，同时密切监测血钙和尿钙变化。
3.降血钙药物
当上述方式未能有效降低血钙水平时，可慎重考虑使用药物干预。
（1）降钙素：降钙素通过直接抑制破骨细胞骨吸收、促进尿钙排泄、抑制肠道钙转运等机制降低血钙水平。降钙素虽然不会通过胎盘屏障，但仍属于妊娠期C类药物，在有限的病例报告中，降钙素的使用未产生严重母婴安全问题。但有新生儿低钙血症的报道，降钙素的降血钙作用起效较快，然而疗效持续时间短，有快速耐受性或称“脱逸”现象，持续使用其作用会明显减弱，由于缺乏足够的临床证据，本共识不推荐常规应用降钙素。如病情需要，应权衡利弊谨慎使用。
（2）西那卡塞：西那卡塞是一种拟钙剂，通过激活甲状旁腺及远端肾小管细胞中的钙敏感受体，降低PTH的分泌并增加降钙素的释放，同时减少肾小管对钙的重吸收。西那卡塞属于C类妊娠期药物，目前仅有数例病例报告中应用西那卡塞治疗孕妇的轻中度高钙血症，并有新生儿出现低钙血症的报道，但这是否与药物相关并无定论，推测与母体高钙血症可能有关。西那卡塞可透过胎盘屏障，本共识不推荐孕妇常规使用西那卡塞，此外，西那卡塞在国内尚无PHPT的适应证。
（3）双膦酸盐：双膦酸盐是抑制骨吸收药物，在非妊娠甲旁亢患者中常用于重度高钙血症的治疗，常用药物包括帕米膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸肌酐清除率＜35 mL/min者禁用。该类药物属于C类妊娠期药物，可通过胎盘屏障，大剂量使用有致畸性。现有的临床研究数据中，可能的药物相关不良结局包括新生儿低体重以及短暂的低钙血症，也有报道出现先天性畸形，但与药物之间的关系有待考证。鉴于其风险不明，妊娠期应避免使用双膦酸盐，仅限用于危及生命的重度高钙血症，双膦酸盐可在体内蓄积数年，停药后依旧存在胎儿暴露风险。因此，若母亲存在用药史，建议监测新生儿血钙水平和相关的神经、肌肉和心脏症状。
（4）地舒单抗：地舒单抗为D类妊娠期药物，可通过胎盘屏障，动物实验中表现出与胎儿骨骼发育不良结局相关，妊娠期应避免使用。
（二）急症治疗
当孕妇出现高钙血症危象（血钙≥3.5mmol/L）时，无论有无临床症状，在告知患者及家属可能存在的电解质紊乱、心脏传导阻滞、肾功能衰竭、神经精神症状、胎儿先天畸形和危及母胎生命安全等风险后，在知情同意的前提下，立即采用如下措施：（1）静脉补液扩容，以促进尿钙排泄，细胞外液补足后，可谨慎使用最小有效剂量的呋塞米抑制钙和钠的重吸收，促进尿钙排泄，同时避免增加心脏负荷。氢氯噻嗪可增加肾小管钙的重吸收，减少尿钙排泄，加重高钙血症，属绝对禁忌；（2）降钙素和静脉滴注双膦酸盐，用以抑制骨吸收；（3）纠正低钾血症等电解质紊乱；（4）经过上述措施，仍难以控制者可考虑血液透析，并做好术前准备，及时手术治疗；（5）注意保护胃肠道黏膜、控制血压、谨防心律失常等对症治疗。
图1 妊娠合并甲旁亢的产前筛查及妊娠期诊治流程
共识要点
1.对妊娠甲旁亢的处理应始终将孕妇的生命安全放在首位。接诊医院需建立多学科团队，根据患者孕周、高钙血症严重程度和风险-获益，制定个体化的诊疗方案。必要时将患者转诊至有条件的综合性医院进行诊治和随访。
2.对出现提示高钙血症症状的孕妇强调进行全套血电解质检查。诊断妊娠甲旁亢前，需排查家族性和综合征性高钙血症，如FHH和MEN等。
3.超声是定位妊娠甲旁亢病灶的重要手段。
4.终止妊娠并不能缓解高钙血症的严重程度。内科治疗适合于无症状或症状轻微且白蛋白校正血钙在2.85mmol/L以下的妊娠甲旁亢患者。
5.外科手术是治疗妊娠甲旁亢的主要手段，适合于中重度妊娠甲旁亢。首选妊娠中期进行手术。如果药物治疗效果不佳，严重危及母胎安全，在妊娠任何时期均可考虑手术治疗。
6.妊娠甲旁亢术前须与患者及其直系亲属全面沟通、充分告知，了解其保胎、生育的意愿，使其知晓、理解并接受麻醉及手术风险。整个医患沟通过程中建议留存符合法律程序的证据和公证性质的文件。
7.未行手术的妊娠甲旁亢患者分娩后，需连续监测新生儿血钙水平，密切注意肌无力和痉挛搐搦征象。同时也需严密随访产妇血钙。
8.对未诊断妊娠甲旁亢的孕妇分娩的新生儿出现低钙血症及其症状时，要考虑到其母亲很可能是PHPT，并进行相应检查。
9.对育龄期有生育愿望的非妊娠PHPT患者，如符合手术适应证，应建议手术，并在妊娠前明确病灶定位。
参考资料：中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会,中华医学会围产医学分会,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 妊娠合并原发性甲状旁腺功能亢进症多学科诊治专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志,2023,39(1):1-12.