导语：侵袭性真菌病（IFD）是一种由真菌侵入人体并在组织、器官或血液中生长、繁殖，导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。近些年来，随着恶性肿瘤患者数量增多、广谱抗菌药物的长期使用和免疫缺陷人群的增加，IFD的发病率呈逐年上升趋势，且伴随着较高的病死率，已成为全球性的公共卫生问题。基于此，中国医学论坛报特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞云松教授接受专访，结合临床实践分享现阶段我国面临的真菌感染挑战，特别是在应对多类复杂的IFD过程中，仍存在的亟待满足的医疗需求，并对全方位应对真菌感染提出切实建议，展望IFD未来发展，以期进一步提升我国临床应对真菌感染的综合诊疗水平。
俞云松 教授
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
博士，求是特聘医师，教授，博士研究生导师，主任医师
浙江大学医学院附属邵逸夫医院，感染科
学术任职
中国医药教育协会感染疾病专业委员会 主任委员
中华医学会细菌感染与耐药防治专业委员会 副主任委员
浙江省微生物技术和生物信息重点实验室 主任
中华医学会感染病专业委员会 常务委员
中华预防医学会医院感染控制专业委员会 常务委员
浙江省预防医学会医院感染控制专业委员会 主任委员
浙江省医学会感染病专业委员会 副主任委员
学术成就：
长期从事感染病临床工作，对感染性疾病，尤其是细菌感染性疾病的诊断和治疗有着丰富的临床经验。1990年以来，一直从事细菌耐药机理、耐药细菌感染及治疗的研究,以第一作者和通讯作者在Lancet Infectious Diseases等杂志发表SCI收录论文150余篇。先后主持国家自然科学基金7项(包括重点项目2项)，主持973子课题、863项目、卫生部行业基金各一项。《Lancet Infectious Diseases》、《Antimicrobial Agents and Chemotherapy》、《JOURNAL OF ANTIMICROBIAL CHEMOTHERAPY》、《Journal of Clinical Microbiology》、《JOURNAL OF MEDICAL MICROBIOLOGY》等多家SCI杂志审稿人。
我国IFD发病率显著升高，医疗及诊断技术的发展是重要原因
近年来，全球IFD发病率逐渐上升。目前临床上最常见的侵袭性真菌病包括念珠菌病和曲霉病，病死率可分别高达40%和80%，已成为全球性的公共卫生问题。我国数据显示，门诊及住院患者中IFD发病率均呈逐年升高趋势。
究其原因，俞云松教授表示医疗技术的进步和诊断技术的发展是导致我国IFD发病率数据升高的主要原因。
医疗技术的进步使得血液病患者在当前医疗背景下生存期明显延长，而且随着移植技术的发展，临床医生开展肺移植和肝移植等实体脏器移植的手术数量迅速增加，肿瘤免疫治疗、靶向治疗等新型治疗技术的开展，患者在治疗过程中同时面临真菌感染的风险。
诊断技术的发展提高了真菌的检出率，尤其是一些罕见的真菌感染，既往使用涂片、培养，很难得到病原的准确诊断，但如今实时定量聚合酶链式反应（qPCR）、高通量测序（mNGS）等技术的发展提高了真菌感染的诊断率。
聚焦临床需求，我国IFD诊疗面临严峻挑战
目前，我国真菌感染的诊断能力仍有待提高。一方面是由于原有的诊断技术应用推广不够，很多微生物室工作人员缺乏针对真菌形态学诊断的训练。另一方面，一些新型技术比如血清学诊断技术、PCR技术、宏基因组测序技术等在很多医院尚未引进或开展。还有在药敏方面，目前药敏试验方法有限，一些近年应用于临床的药敏板条价格昂贵，在很多地区或医院的应用受到限制。此外，真菌药敏试验的折点还不完善，即在药敏试验完成后无法准确报告敏感、中介以及耐药等。
近年来临床真菌诊断能力有所提高，但在常规诊断技术普及、诊断新技术的开展以及真菌药敏折点的明确等各方面均有待提高，需要进一步加强诊断技术培训和临床医师真菌感染早期发现意识的提升，包括IFD的高危因素、可能的临床表现和特征及诊断技术的推广等，从而满足临床及时诊治的需求。
抗真菌药物耐药问题也不容忽视，可从三个方面进行应对
近年来，由于广谱抗真菌药物的使用增加，真菌的耐药逐渐增多。常见真菌包括隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等均存在一定耐药情况，尤其是曲霉菌及毛霉菌对很多抗真菌药物天然耐药，且临床针对性药物较少。耐药率的不断升高，给临床治疗侵袭性真菌病带来了一定困难。
针对真菌耐药问题，俞云松教授提出需要从三个方面加以应对，“第一，临床医生需要强化真菌耐药的认识，在遇到疗效不佳的时候需要考虑到出现抗真菌药物耐药的可能性，同时需重视真菌的菌种鉴定和真菌药敏试验。第二，临床医生需要更加规范合理地应用药物，比如出现耐药情况后，需通过调整药物剂量和给药方式或更换药物等使患者实现疗效获益。第三，制药企业需要开发更优的新型抗真菌药物，以解决临床治疗的迫切需求。有关新型抗真菌药物的可及性方面我国做得是比较好的，国内抗真菌药物的上市基本与欧美等国家保持同步。”
直面真菌感染挑战，亟需安全高效的预防和治疗方案
面对愈发严峻的真菌感染挑战，临床亟需兼具安全、高效的预防和治疗方案，为患者带来全程守护。近日，抗真菌药物泊沙康唑（商品名：诺科飞®）注射液剂型正式在中国境内上市，用于预防侵袭性曲霉菌和念珠菌感染及治疗侵袭性曲霉病。至此，泊沙康唑口服混悬液、肠溶片和注射液三类剂型均已在我国获批上市，从预防到治疗为患者带来安全高效的一站式真菌感染管理方案。
“泊沙康唑注射液剂型的上市具有重要临床价值。以重症感染患者为例，此类患者可能存在难以口服用药或口服吸收不良等情况，临床需要静脉给药，针剂可快速起效、达到有效浓度，为重症感染患者及时有效治疗提供了重要的基础。”俞云松教授强调，“除了治疗适应证，泊沙康唑兼具预防适应证，研究显示其对曲霉和毛霉的预防效果较好，突破性真菌感染发生率较低。我们也期待未来泊沙康唑能有更多适应证获批，为曲霉、毛霉的混合感染以及少见真菌感染防治提供强大的助力。”
据悉，泊沙康唑具有很好的临床疗效，具有广谱强效、药物相互作用较少、不良反应发生率低等优势。其三种剂型在给药方案上的互补，为临床应对侵袭性真菌病提供全面解决方案，通过灵活多样的剂型选择服务临床、造福患者。
临床医生任重道远，IFD诊疗未来可期
目前在真菌感染的诊断、治疗等方面均存在着未满足的需求。对此俞云松教授也为广大临床医生提出了新的期待：
在诊断方面，仍需要更多快速且精准的诊断技术，比如目前常用的mNGS技术检出速度和检出率仍待提高，所以目前很多企业正在开发新的PCR技术。病原诊断技术对临床精准诊断且合理用药是非常重要的，但目前很多诊断技术并不成熟，药敏折点也不完善，所以更好的诊断技术值得期待。
在治疗方面，临床需要抗真菌谱更广、抗真菌活性更强的治疗药物。期待有更多像泊沙康唑一样抗菌活性强、起效快、不良反应较轻、不易耐药的新型抗菌药物出现，也期待泊沙康唑未来能有更多的临床应用及评价数据。
俞云松教授强调:“我们临床医生需要增强真菌感染的识别意识，因为真菌感染特异性临床表现有限，因此在临床感染性疾病诊治过程中，面对有高危因素、有影像学特点的患者，就要考虑是否有潜在的真菌感染问题，第一时间去做一些相关检测，做到及时诊断和治疗。此外，在选择药物的时候，要充分了解药物，需结合真菌的菌种特点、体外药敏结果和药物特点来进行合理用药，才能够改善真菌感染预后，减少不良反应以及耐药问题。”
结语：由于医疗技术和诊断技术的发展，我国的IFD疾病发病率呈逐年升高趋势，面临着严峻挑战。耐药问题是抗真菌感染领域避无可避的挑战，新型抗真菌药物的应用可有效缓解了这一困境。随着药物研发能力及诊断技术的发展，相信未来我国IFD诊疗水平将进一步提升，也期待临床医生能继续强化真菌感染诊断意识，加强真菌感染规范化诊疗，助力公共卫生健康管理。
来源：中国医学论坛报https://mp.weixin.qq.com/s/aPG02hbXTXMjYY51NJmsLg