单位 | 中国人民解放军海军特色医学中心检验科
前 言
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，被称为沉默的“粉红杀手”，乳腺癌的早期症状并不明显，容易被忽视或漏诊，患者通常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑，大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。本例即是由体检发现乳腺结节，且不具备典型的症状和体征，患者未引起重视，后出现双下肢水肿伴眼睑水肿，并出现远处骨转移，收治入我中心血液科，在骨髓涂片细胞学检查中发现转移癌细胞。现报道如下。
案例经过
一、主要病史
患者葛某，女性，45岁，因晨起双下肢水肿伴眼睑水肿，无发热盗汗，无泡沫尿，无恶心呕吐等不适，于2023年4月在当地医院查血提示贫血，予补血药物对症处理。2023年5月起无明显诱因出现右侧髋部活动后疼痛，后疼痛持续加重，于2023年7月28日就诊于上海市某医院，查血常规示：血红蛋白80g/L；头颅+腰椎CT平扫示：1.所见胸腰骶椎、双侧肋骨及骨盆诸骨弥漫性溶骨性骨质破坏；2.腰椎退行性变；3.右侧下颌支、颅骨多发穿凿样改变，较大者位于额骨左侧，多发性骨髓瘤可能大，请结合实验室检查。
为进一步检查及治疗于2023年8月1日入住我中心血液科，患者精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，近1年体重减轻10kg，大便正常，排尿正常。体格检查：发育正常，营养中等，正常面容，表情自然，神志清楚，双侧乳房可见乳头内陷及橘皮样变，双侧腋窝及锁骨上可扪及肿大淋巴结，口唇无紫绀，未见颈静脉怒张。胸壁两侧对称，肋间隙无增宽，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
二、实验室检查
1.2023年8月2日血常规报告
2.患者血清生化检查报告
3.患者血清肿瘤标志物检查报告
4.骨髓细胞学检查报告
5.乳房超声检查
6.骨髓活检及组化（显微镜下10×40倍）
案例分析
乳腺癌是发生在乳腺上皮（导管或小叶上皮）的恶性肿瘤。乳腺癌发病率近年来不断攀升，国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球癌症负担数据显示乳腺癌新发病例数首次超过肺癌成为全球第一大癌症[1]。
在我国，乳腺癌的发病率和死亡率分列女性恶性肿瘤第1位及第4位，乳腺癌最常见的远处转移是骨骼，约占所有转移性乳腺癌患者的60%～75%[2-4]，其次是肝脏、脑部和肺部，乳腺癌骨骼转移在临床上多表现为单发或多发的溶骨性病变，导致肢体局部功能丧失或病理性骨痛。
骨髓是实体肿瘤罕见但重要的转移部位之一，骨髓转移癌是骨髓外的组织或者器官中的恶性肿瘤细胞向骨髓内转移，骨髓穿刺涂片细胞学查出转移癌细胞的阳性率并不高，大部分骨转移病例会出现骨髓“干抽或稀释”而造成找不到癌细胞[5]。检测到癌细胞骨髓转移对于初始患者临床分期、治疗选择、预后风险分层、评估治疗反应和预测复发等非常重要。伴有骨髓转移的非造血系统恶性肿瘤预后差[6-7]。
本例由骨髓穿刺涂片细胞学检查首先发现转移癌细胞，后在骨髓活检和免疫组化结果中证实是乳腺癌骨髓转移。由于乳腺癌骨髓转移初期没有典型的症状和体征，容易被漏诊，本例患者在上海某人民医院行头颅和腰椎CT检查提示诸骨弥漫性溶骨性骨质破坏，曾怀疑多发性骨髓瘤可能；查血常规血红蛋白80g/L，提示中度贫血。
患者入住我中心血液科后查血常规血红蛋白63g/L，贫血进一步加重，且血小板减少，从血常规中也提示该患者是以贫血和血小板减少为首发症状；血清生化检查乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶结果升高；血清肿瘤标志物糖类抗原CA15-3、CA125明显升高；
骨髓穿刺涂片细胞学癌细胞描述：涂片上见大量细胞大小不一，圆形或类圆形，可见散在、成簇或成团分布，核质增大，胞核类圆形，染色质疏松，核仁隐约可见，胞质染蓝色或淡蓝色，未见颗粒；乳房超声检查示双侧乳房腺体回声不均匀，未见明显肿物图像，提示双侧乳房乳腺腺病；
骨髓活检HE染色镜下见异型上皮样细胞，大小不均一，排列成索状、小簇或小梁状，胞质嗜碱性；免疫组化结果CK19+CAM5.2+CEA+ER少许+PR+GATA3+CK7部分+，结合免疫组化诊断为转移性腺癌，乳腺癌转移不能排除。
综上所述，该患者早期症状并不明显，未引起重视，后出现起双下肢水肿伴眼睑水肿体征后，病情进展迅速，并出现远处骨骼溶骨性病变，结合临床表现与骨髓活检和免疫组化结果确诊为骨髓转移乳腺癌。
总结与心得体会
在骨髓涂片中这些细胞从形态上看与典型的腺癌细胞不同，倒与小细胞癌细胞颇相似，也有同事认为是小细胞癌细胞，在另几张涂片中确能找到比较典型的腺癌细胞。早期乳腺癌通过手术治疗可以实现根治，发生转移后的晚期乳腺癌需要更多的治疗手段，治疗难度也会大大提高，因此乳腺癌的早筛早检可以做到早发现、早诊断，对患者的延长生命，甚至治愈至关重要。
关爱女性健康，关注预防乳腺癌
01 乳腺癌的症状有哪些？
（1）肿块：为95%乳腺癌病人的首发症状。形态偏于圆形、椭圆形或不规则形。质地一般较硬。肿块增大较快，早期可有活动度。
（2）皮肤改变：常见为浅表静脉怒张，酒窝征和桔皮样皮肤。炎性乳癌病人胸部皮肤可大片颜色变暗，呈硬结、增厚，杂以癌性斑块和溃疡呈铠甲状胸壁。
（3）乳头乳晕改变：乳房中央区乳腺癌，大导管受侵犯可致乳头扁平、凹陷、回缩，甚至乳头陷入晕下，导致乳晕变形。
（4）乳头溢液：占乳癌总数的1.3-7%。血性溢液多见，其次为浆液性、浆血性，水样等较少出现。
（5）疼痛：早期出现的为无痛性肿块。乳癌合并囊性增生病时，可有胀痛、钝痛。晚期乳癌疼痛常提示肿瘤直接侵犯神经。
（6）腋淋巴结肿大：作为乳腺癌首发症状少见（除非隐匿型乳腺癌），大多提示乳腺癌病程进展。
02 乳腺癌的高危人群有哪些？
（1）绝经前后女性：乳腺癌发病风险随着年龄增大而升高，高发年龄为40～54岁。
（2）初潮年龄早、绝经年龄晚、从未生育或者生第一个孩子时年龄超过30 岁：这部分属于体内雌激素水平高的人群，因身体暴露于雌激素的时间增加，乳腺癌发病风险增高。
（3）有乳腺癌家族史人群：家族遗传或基因缺陷，母亲患有乳腺癌的女性发病风险明显升高。
（4）患有乳房疾病人群：某些乳房疾病（如乳房良性肿瘤）患者风险相对普通人更高。另外，一侧患有乳腺癌的女性，另一侧乳房发生乳腺癌风险也升高。值得一提的是，乳腺小叶增生在低龄女性中发病率相当高，但其导致乳腺癌的概率微乎其微。
（5）肥胖、长期饮酒女性：在我国，BMI界于24.0～27.9 kg/㎡定义为超重，BMI≥28 kg/㎡定义为肥胖，BMI具体算法是用体重（千克）除以身高（米）的平方。饮酒等不良生活方式，会增加乳腺癌的风险。
（6）受到电离辐射的人群：乳房接受过量电离辐射治疗等。
03 如何预防乳腺癌？
（1）健康饮食
（2）运动
（3）避免熬夜，作息规律
（4）避免长期吸烟喝酒
（5）减少射线暴露
参考文献
[1] Deo S V S , Sharma J , Kumar S .GLOBOCAN 2020 Report on Global Cancer Burden: Challenges and Opportunities for Surgical Oncologists[J].Annals of Surgical Oncology, 2022:1-4.DOI:10.1245/s10434-022-12151-6.
[2]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）.中国癌症杂志. 2021;31(8):770-856.
[3]Harbeck N, Penault-Llorca F, Cortes J,et al. Breast cancer[J]. Breast cancer, Nat Rev Dis Primers, 2019, 5(1):66.
[4]郑荣寿,孙可欣,张思维,等.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析,中华肿瘤杂志,2019,41(1):19-28.
[5] Coleman RE. Clinical features of metastatic bone disease and risk ofskeletal morbidity[J]. Clin Cancer Res, 2006, 12(20):6243s-6249s.
[6]Li Xiao, Song Luxi,Tao Ying,et al.Diagnosis of unknown nonhematological tumors by bone marrow biopsy: a retrospective analysis of 10,112 samples[J].J Cancer Res Clin Oncol,2009,135(5):687-693.
[7]李文，邱树升，胡玮，等，乳腺癌合并骨髓转移一例并文献复习[J]．中华肿瘤防治杂志，2016,23(22):1514-1517.