单位 | 运城市中心医院
01 前 言
我们都知道，血栓有静脉与动脉之分，其中心梗，脑梗就是临床最常见的动脉血栓，大部分动脉血栓都是在动脉硬化斑块形成的基础，待斑块破裂后，暴露富含脂质的脂核及胶原，使得血小板粘附、活化和聚集，形成含有血小板的白色血栓，换句话说，动脉血栓对血小板有很高的依赖性，基于此，临床上介入手术后，无论是泵入还是口服抗板药物成为患者术后恢复的关键，甚至有时抗板与抗凝同时进行也不是不可。在抗板治疗中的出血挺多见，但大多不危机生命，如阿司匹林会胃肠道出血，但本次我们要说的正是一例普通抗板治疗，一夜间，血小板成了“0”。
02 案例经过
患者：女性，64岁，,2023-09-11，7小时前用力排便后，突发“头痛，伴恶心，呕吐，昏迷，失语，抽搐等”入院，急诊头颅CT示蛛网膜下出血，既往高血压多年，未予诊治，5年前因“宫颈癌”先后于我院行手术治疗及放化疗，恢复良好。有“抛宫产”史。
2023-09-12，在局麻+监测下行脑血管造影示：右侧后交通动脉动脉瘤，左侧颈内动脉闭塞。术后患者血压、呼吸、心率均平稳，左侧腹股沟动脉穿刺点无菌辅料无渗血。术前讨论后，患者为右侧后交通动脉瘤破裂出血，手术指征明确，拟定2013-09-13日行颅内动脉瘤介入栓塞术。2023-09-13下午手术完成，2023-09-14日早上，检验科收到急诊会诊：术后第二天，患者出现全身皮肤、口腔、及尿道出血，请贵科协助诊断。
03 案例分析
1、患者为出血性疾病，立刻查看患者凝血结果见下表1，患者凝血除了升高的DD，及急性实相反应升高的FIB，并未见其他异常，考虑到患者为动脉瘤还出血，DD并无升高趋势，暂时不考虑二期凝血问题。
表1
2、排除了二期凝血，我们再看血小板，见下表1。患者09-13下午退出手术室平稳后，血小板因为手术降低到112，怎么会在不到6个小时，突然成了“0”？标本的原因已经排除，夜班的同事曾怀疑是标本凝固，抽血复查后是1，才发的危急值。09-14日早上的常规结果再次印证，患者的血小板确实是“消失了”。
表2
血小板减少，见于常见于以下情况：①血液被大量稀释（大量补液）或大出血（丢失过多）或DIC（消耗增加）等临床疾病；② 脾大或自身免疫病SLE等（破坏过多）；③其他特发性如ITP、TTP、HIT或其他药物引起的血小板降低。
患者上手术前，病情平稳，血常规正常，并无大量输液、DIC等，抽血过程顺利，彩超并未显示任何肝脏及脾脏增大，患者曾住院接受过手术，自身免疫病相关抗体及临床表现均无，考虑到患者血小板降低的时间太迅速，我们刚开始怀疑是“ITP”，但ITP在短期里降低的幅度不会如此大，到个位数少之又少，偶见突发降低，但时间多大于24小时，且以儿童多见。最后锁定药物性，查看患者使用抗凝抗板及有影响用药记录见下表3。
表3
锁定为“肝素或替罗非班”引起的药物性血小板降低后，通过4T评分，患者主要为多发出血，评分2分，排除了HIT。确诊为替罗非班引起药物性血小板降低，通过相关文献查阅[1-8]，也印证了我们的猜测。
后续我们跟踪了患者的治疗，9月14日，输注了一个单位血小板，第二天血小板升高至55，之后再无血小板输注，无激素，无TPO，无免疫球蛋白等治疗，停用替罗非班后，患者72小时，患者血小板恢复正常。与文献记录的治疗方法一致：停止输注后血小板会自动恢复正常[8-9]。
图1 输注一个单位血小板
04 总结心得
临床上血小板降低的情况非常常见，比如手术，DIC，肝硬化，自身免疫病，甲亢，药物，病毒感染，疫苗接种等等，很多情况下我们都会自然放弃追踪其减低的原因，一方面血小板本身就不稳定，非常容易随疾病的进展起起伏伏，另一方面，原因太多，茫然无措，所以我们有个所谓的默认的规则那就是：只要不低于80×109，即不达输注血小板的范围，血小板的数量变化，无需过多关心。这种心态偶尔会导致很多的检验证据无法及时提交到临床大夫手中，造成延误诊断，过渡医疗。
鉴别血小板降低，需要细细排查，更需要过硬的出凝血知识，在本案例分析中，充分运用了这一点，替罗非班引起的血小板降低，不常见，很多县级医院不开展介入等手术，很少会用到，我们也是第一次遇到，其原理可能为与血小板表面 GPⅡb/Ⅲa 受体发生免疫反应有关。
在文献5中，提到一种临床评估工具，可用于预测PCI患者使用替罗非班后血小板减少的发生，为临床大夫早期及时干预时识别血小板减少高危患者或可有用。
参考文献
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[8]Yuan-Yuan Liu, Qiu-Ting Dong, Yuan-Lin Guo, Na-Qiong Wu, Jian-Jun Li; Tirofiban-Induced Severe Thrombocytopenia.American journal of therapeutics 2019 Sep/Oct;26(5):e659-e661 .
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[10]中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,《中华医学杂志》编辑委员会.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)[J].中华医学杂志,2018,98(6):408-417.