单位 | 泰安市第一人民医院
01 前 言
临床上凝血机制检测中，最常见检测有：凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D二聚体。凝血酶时间（thrombin，TT）是在体外，37℃条件下，将凝血酶加入待检血浆中将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使缺乏血小板血浆凝固，所需要的时间。其异常与内外源型凝血因子缺乏无关，主要与凝血酶和纤维蛋白原相关。TT延长常见原因：1、纤维蛋白原：低纤维蛋白原、异常纤维蛋白原等；2、抗凝物质：肝素、类肝素等抑制凝血酶的作用。
2023年9月27日审核凝血五项中发现凝血酶时间（TT）为242.3s，到底哪里出问题了？
02 案例经过
患者，女性，汉族，已婚，于1998年、2007年因右下腹痛，非转移性疼痛，诊断为阑尾炎，经输液抗炎治疗后好转。患者无恶心、呕吐，无意识不清，无胸闷、心慌，无肢体活动障碍。高血压病6年余，现口服“美托洛尔缓释片、盐酸贝尼地平片、盐酸特拉唑嗪胶囊”。慢性咽炎病史15年，慢性胃炎病史12年间断口服奥美拉唑、兰索拉唑。患者10余天前因“慢性肾功能不全”在北京某院住院期间再次发作，诊断为阑尾炎，未行手术治疗。与2023年9月27日为求手术治疗，门诊以“急性阑尾炎”住院治疗。
患者术前完善相关检查，检验结果中发现凝血酶时间（TT）为242.3s（图1、2所示）：
图1 患者凝血五项报告单
图2 患者凝血酶时间反应曲线
03 案例分析
一、按照人、机、料、法、环进行分析
➤人：查看上机标本顺序未发现异常，并且当天其他标本TT检测结果未出现过异常，基本排除人因素。
➤机：仪器光源未超出使用寿命，当天质控在控（图3所示），每天对仪器维护保养，并且当天其他标本TT检测结果未出现过异常，所以初步排除仪器故障和试剂原因。
图3 患者凝血酶时间质控图
➤料：试剂在有效期内，并且当天正常配制，标本未发现溶血、乳糜、黄疸、凝块（图4所示），采血量和红细胞压积无异常（图5所示），排除试剂和标本因素。
图4 患者凝血标本
图5 患者血常规报告单
➤法：凝血酶时间使用CLauss法原理，并且当天其他标本TT检测结果未出现过异常，排除方法学原因。
➤环：室内湿度达到仪器所需温湿度，并且当天其他标本TT检测结果未出现过异常；未发现标本有凝块，并且检测D二聚体在正常范围。排除环境和临床护士采血原因。
按照上述分析判断TT结果准确可靠。
二、相关疾病引起单独TT延长
患者在北京电力医院住院诊断为慢性肾功能不全，9月27日生化检测结果显示：肌酐为623umol/L（危急值），尿素氮为24mmol/L，肌酐清除率为6.6%。按照慢性肾功能分期属于慢性肾功能5期（标准：肌酐清除率＜10%，血肌酐＞422umol/L）（图6所示）。
图6 患者生化报告单
慢性肾功能不全患者体内存在着明显的高凝状态，易并发血栓栓塞，从而引发心血管、脑卒中等疾病;同时，高凝状态也促进肾小球内形成微血栓及肾组织内蛋白沉积，进一步加重残存肾单位的损害[1]。患者凝血五项报告单中PT、APTT、D二聚体都在正常范围内，FIB稍微偏高，肝功能指标都在正常范围内。因此排除慢性肾功能不全引起TT延长。
三、低FIB和异常FIB引起单独TT延长
从出凝血五项报告单来看，D二聚体检测结果正常范围内，纤维蛋白原（Clauss法）为4.99g/L,纤维蛋白原（PT演算法）为4.87g/L，PT演算法值/Clauss法值=0.96＜1.43，并且高浓度的FDP和高浓度纤维蛋白原引起TT略微偏高，因此低纤维蛋白原和异常纤维蛋白原因素排除[2]。
四、是否存在肝素类物质引起单独TT延长
肝素发挥抗凝作用主要对凝血酶（FIIa）和凝血因子X（FXa）的抑制作用。肝素本身并无直接抑制抗凝作用，而是通过加强ATIII的功能发挥抗凝效果。普通肝素临床通常用APTT监测，但是低分子肝素（LMWH）由于分子量小，与ATIII形成复合物后，与Xa结合选择性高，因而选择性抑制Xa活性，而对IIa及其他凝血因子作用较弱，不影响已形成的凝血酶，残存的凝血酶足以保证初级止血功能，因此抗血栓作用强，抗凝作用弱。
理论上PT、APTT、TT都会受到影响，但是PT试剂中含有肝素抑制剂，能够抵抗一定量肝素干扰，FIB-clauss法检测原理与TT相同，但是其使用的凝血酶的浓度是TT的25倍，待测样本进行10倍稀释，肝素不影响检测结果[3]。因此存在使用肝素类物质只引起TT延长。
从出凝血五项报告单来看，PT、APTT检测结果都在正常范围，并且做了鱼精蛋白纠正实验，结果没有纠正，查看病历未发现使用肝素类抗凝药物，基本排除肝素类物质干扰。
五、是否存在药物因素引起单独TT延长
从病例看出长期口服药物：美托洛尔缓释片、盐酸贝尼地平片、盐酸特拉唑嗪胶囊、奥美拉唑、兰索拉唑。这些药物没有报告过引起TT延长。回想起患者患有慢性肾功能不全和高血压疾病，慢性肾功能不全患者体内存在着明显的高凝状态，易并发血栓栓塞，会不会患者使用其他抗凝药物？然后电话询问主管医师并告知口服达比加群。文献和公众号多次报道过达比加群引起TT延长，研究证明TT值大小与达比加群药物浓度存在线性关系，对达比加群非常敏感[4]。
由于患者需要行“阑尾炎”手术，于当天住院下午停止口服此药，并且达比加群酯半衰期短，用药12-24小时后抗凝作用将大大减低，因此在9月27日、9月28日、10月1日、10月4日连续对该患者TT进行监测，TT结果呈现下降趋势。
04 总 结
达比加群酯是一种直接凝血酶抑制剂，属于非维生素K拮抗口服抗凝药( non-vitamin K antagonistoral anticoagulants，NOACs)，广泛用于非瓣膜房颤以及静脉血栓栓塞症的预防和治疗。与传统药物相比，达比加群酯的效果稳定、受干扰因素较少，药代动力学可预测，一般不需常规监测。但在需紧急手术、疑似有出血或有明显出血、疑似服药过量、严重血栓形成、怀疑潜在的药物相互作用等情况下，评估监测NOAC的抗凝作用十分必要[5]。
目前关于NOAC监测的研究主要侧重于实验室监测方面，但各指标仍没有公认的安全范围用于监测NOAC的出血风险。低剂量服用NOAC可用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞[6]。
常规凝血功能指标中TT对NOAC最敏感，低剂量NOAC即可出现TT明显延长。由于TT过于敏感，所以无法对NOAC的血药浓度进行稳定的定量分析[7]，但当NOAC血药浓度过低时时，对APTT产生影响不大或APTT变化趋缓停滞[8]。因此，患者为高血压合并慢性肾功能不全，因服用低剂量NOAC用于预防卒中和全身性栓塞，导致凝血结果中单纯TT延长，而其他检测结果尚未受明显影响。
参考文献
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[2]周伟杰,闫婕,邓东红,等.遗传性异常纤维蛋白原血症的诊断 [J] 中华检验医学杂志,2020,43 (04): 406-410.
[3]尚红，王毓三，申子瑜主编.全国临床检验操作规程（第4版）.北京：人民卫生出版社，2014:100-101.
[4]姚翠丽、李琦.房颤、达比加群酯与凝血检测.检验医学2017-07-19 [2]张博林,俞安清.医学检验假危急值报告分析[J].中国当代医药,2013, 20(5):166-167.
[5]BAGLIN T，KEELING D，KITCHEN S，et al. Effects on routine coagulation screens and assessment of anticoagulant intensity in patients taking oral dabigatran or rivaroxaban：guidance from the British Committee for Standards in Haematology[J]. Br J Haematol，2012，159（ 4）：427-429.
[6]中华心血管病杂志编辑委员会血栓栓塞防治循证工作组.达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议[J].中华心血管病杂志，2014，42（3）：188-192.
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[8]SHIMOMURA D，NAKAGAWA Y，KONDO H，et al. Relationship between plasma dabigatran concentration and activated partial thromboplastin time in Japanese patients with non-valvular atrial fibrillation[J]. J Arrhythm，2015，31（4）：183-188.