单位 | 同济大学附属东方医院胶州医院
前 言
通常我们称之为白带(leukorrhea)的液体是由女性生殖器官产生的，其主要是由阴道粘膜、宫颈腺体、前庭大腺和子宫内膜的分泌物混合而成。在生理状态下，健康女性的阴道本身具有自净作用，可防御外界病原微生物的侵袭。正常阴道分泌物应呈弱酸性，pH为4.0~4.5，阴道乳酸杆菌较多，鳞状上皮较多，而白细胞或脓细胞较少，球菌则较少见到。当上述这种自然的防御机制受到破坏后，病原菌即可趁机而入，从而引起阴道炎症。通常，我们会通过检查阴道分泌物来评估女性的雌激素水平，同时也用于诊断女性生殖系统的炎症、肿瘤，以及性传播疾病。
案例经过
患者，女，40岁，现病史:近一周外阴瘙痒，白带色黄，无异味，无尿频尿痛。既往史:剖宫产，无药物过敏史。经体检结果发现，整体身体状况良好，腹部柔韧，未观察到压痛或反跳痛的情况。从妇科检查来看，外阴发育状况良好，阴道未堵塞，分泌物量正常，且宫颈表面平滑无异常。医生处理:阴道分泌物常规检测。
收到标本后，镜下竟然看到霉菌与滴虫同时存在，如下图：
备注：红色箭头为真菌，蓝色箭头为阴道毛滴虫
案例分析
通常所说的滴虫性阴道炎，即常见的阴道炎的主因是阴道毛滴虫。阴道毛滴虫在湿润且温度介于25至40℃、pH值在5.0至6.6范围内的环境中能够顺利繁殖，然而在pH值低于5.0或高于7.5的情况下，其生长将会受到抑制。
滴虫的生命过程相对简明，仅有营养体阶段，没有包囊期。而且，滋养体的生物活性极高，在3至5℃环境下可以存活21天，46℃环境下寿命可达20到60分钟，并且在半干燥的环境下可以存活大约10小时，甚至在一般的肥皂水环境中也可以维持生命45至120分钟。
在女性的经期，阴道的酸碱度会有一定的波动，经期完结后趋向于中性。因此，在这个周期中，常驻于腺体和阴道褶皱中的滴虫，经常会有机会大量繁衍，引起炎症。滴虫可耗尽阴道上皮细胞中的糖原，进而抑制乳酸生成，从而使得阴道pH值升高，通常，滴虫性阴道炎病人的阴道pH值会落在5.0至6.6的范围内。
滴虫的寄生地不限于阴道，常见的还包括尿道、尿道附近的腺体、前庭大腺，有时甚至可以在膀胱、肾盂和男性的包皮褶皱、尿道或前列腺找到。滴虫可以直接通过性交传播，也可以间接地通过公共浴场、用具、游泳设施、衣物及被污染的医疗工具等方法进行传播。
一般来说，诊断滴虫性阴道炎相对简单，只要在阴道分泌物中检测到滴虫，就可以确认为该病例。对于疑似病例，如果湿片检查多次仍未检测到滴虫，可以考虑通过细菌培养来进行确定性诊断。此病例在阴道分泌物中找到滴虫，提示患者为滴虫性阴道炎。
外阴阴道假丝酵母菌病是常见的炎症类疾病之一，它的发病主要由假丝酵母菌引起，其中包括白假丝酵母菌约占80%~90%的比例，而光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌和热带假丝酵母菌等也可能是病源，约占10%~20%。这些微生物生长的理想环境大多是酸性的，因此被假丝酵母菌感染的阴道pH值主要集中在4.0~4.7之间，但一般不超过4.5。阴道假丝酵母菌可以作为条件致病菌，存在于约10%~20%的非孕妇和30%孕妇的阴道内，但并不一定引发任何症状。
引发这种疾病的主要诱因有妊娠、糖尿病、过度使用免疫抑制剂和广谱抗生素、胃肠道念珠菌感染、穿着紧身化纤内裤和肥胖等，不过也有病患没有明显的诱因。这种疾病主要是内源性感染，部分群体可能通过性行为或接触受污染的衣物被间接传染。
对精确检测此疾病的主要方式有涂片法和悬滴法，但如果病患出现了临床症状，而在多次悬滴法检测中结果为阴性，或是病情难于治疗，可以考虑采用培养法或药敏试验进行确认，以确定菌种类型，并根据药敏试验的结果选择相应的治疗药物。此病例在阴道分泌物中找到芽生孢子和菌丝，提示患者为阴道假丝酵母菌病。
由上分析内容可知真菌和滴虫的生存PH是不一样的，理论上是不会同时看到的，为什么此患者会同时看到呢?到底是先有真菌还是先有滴虫呢?利用显微镜检测涂片，我们能够分明地看到假菌丝型真菌的存在，并且PH值为4.6，这表明患者有可能长期遭受真菌的感染，而阴道毛滴虫则是近期的感染源。
阴道毛滴虫的病原性受其毒性和宿主健康状况的影响而不同。在正常情况下，健康女性的阴道环境由于受乳酸杆菌的作用而呈酸性，这有助于阻止寄生虫和细菌的生长，我们称之为阴道的自净功能。然而，当滴虫侵犯阴道，会耗尽糖原，从而阻止乳酸的生成，阴道的pH值会因此变为中性乃至碱性，细菌和滴虫可以大量增殖。如果生殖泌尿系统出现异常，如怀孕或月经后，阴道的pH值可能趋近于中性，这为滴虫和细菌的繁衍提供了良好的环境。
综上所述，该患者被诊断为真菌性阴道炎合并滴虫性阴道炎。
真菌假菌丝
总结
在我们的日常检验工作中，临床患者的情况是复杂多变的，我们要学会全面地思考问题，摒弃思维定式，广泛涉猎各种知识，综合分析患者的病情，为临床提供一份真实的检验报告。学医之路任重而道远，我们只有不断地学习新的知识，才能更好地服务临床，实现检验医者的价值。
[参考文献]
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