单位 | 九江市第一人民医院
前 言
日常工作中，血型鉴定是外科或可能需要做输血治疗病人常规检测的项目，也常常会遇到一些正反定型不符的案例。如何正确的鉴定出血型对患者诊治有着非常重要的作用。今天分享一例血型正反定型不符的案例，借此温故而知新，加深对引起血型正反定型不一致的因素的理解。
案例经过
患者，女，66岁，因“腰痛并腰部活动受限20余天”门诊以“腰2椎体骨折”收入院，入院后查血常规，血红蛋白60g/L,红细胞计数1.96x10¹²/ L（图1）。
图1
因患者血红蛋白偏低，临床申请血型鉴定。笔者在血型鉴定时发现，正定型B型，反定型A孔强阳性凝集，B孔部分凝集，对照孔（使用患者血浆+O红细胞）部分凝集，与B孔凝集情况相似（图2），血型正反定型提示不符。
图2
是什么原因造成如此的反定型格局呢？类B？抗体效价低？还是？
笔者为了求证分别做了以下实验：
为排除抗体效价低，笔者重新做正反定型，并将加样后的血型卡内细胞充分混匀，置4℃冰箱40分钟后离心。血型各孔凝集格局如图3，与未孵育前无显著性差异。
图3
鉴于以上试验，基本可以排除抗体效价低的可能，于是打电话跟临床说明情况并了解病人情况，从临床得知患者可能患有多发性骨髓瘤，观看病人当日生化结果（如图4）发现患者总蛋白108g/L，白蛋白23g/L，球蛋白85g/L。提示球蛋白明显升高。血清免疫球蛋白所示IgA3850mg/dl，IgG 255 mg/dl，IgM 21 mg/dl，补体C 351.7 mg/dl，提示IgA异常偏高，如图5.
图4
图5
鉴于患者高球蛋白，笔者怀疑高球蛋白影响血型反定型，随即用生理盐水置换方式分别对反定型做了以下试验。
1、将前期离心后的反定型A和B孔以及对照孔上清血浆吸掉，加等量的生理盐水，手指轻弹，发现B孔和对照孔聚集的红细胞散开，随离心观察，发现红细胞均已离心下去，提示B孔和对照孔阴性，如图6。
图6
2、按血型鉴定流程加样后分别在A和B孔及对照孔后分别加40μl生理盐水离心以及4℃冰箱40分钟后离心。各血型卡孔内凝集格局如图7、图8。两张卡凝集情况无显著性差异。均提示反定型与正定型一致，为B型。
图7 直接离心
图8 放入4°冰箱40分钟后离心
3、试管法反定型，显微镜下B管发现缗钱状聚集，如图9。再B管内再加入200μl生理盐水，离心后显微镜高倍镜下未见缗钱状聚集，如图10。
图9
图10
案例分析
多发性骨髓瘤( multiple myeloma，MM)是以浆细胞异常增生为特征的恶性肿瘤，在血液系统肿瘤中占10%。MM主要临床表现是单克隆浆细胞恶性增生，并分泌大量单克隆免疫球蛋白引起骨质破坏、肾功能不全、反复感染及贫血等。
MM多见于中老年，年龄越大发病率越高，并且男性发病率高于女性。MM患者的单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白)，异常球蛋白包裹红细胞表面产生缗钱状假凝集，以及其他免疫因素引起ABO血型正反定型不符和交叉配血不合，给判断检测结果和临床及时输血带来困难。
通过本案例的各种试验进行血型鉴定试验，可以判断患者正反定型不符是因为患者可能患有多发性骨髓瘤导致的免疫球蛋白过多，异常球蛋白包裹红细胞表面，从而引起的缗钱状聚集，造成的血型鉴定困难。故而病人反定型血型为B型，正反定型血型相符。
总结与心得
ABO血型鉴定的准确与否对临床输血是否顺利有着较重大的意义，在血型鉴定中如果存在正反定型结果不相符的情况，则有必要进一步查找原因，同时结合临床及患者自身情况，用不同的血型血清方法学综合判断，最终得到正确的ABO血型结果，确保患者的输血安全。
同时，通过这个案例也告诉我们，检验过程不能脱离临床，要结核临床的诊断以及实验室检查指标，提升检验人的“内功”，共同为我们临床检验工作寻找正确解决思路。
参考文献
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[3]崔颖，杜娟，杨世明，张勇萍，陈扬，杨琳，穆士杰 多发性骨髓瘤患者血型鉴定和交叉配血的影响因素及处理方法 细胞与分子免疫学杂志( Chin J Cell Mol Immunol ) 2017,33 ( 10) 1007-8738(2017)10-1419 -03
[4]孔海瑞 一例由血浆蛋白异常引起血型鉴定困难的案例分享2022-12-11 检验医学