单位 | 三江侗族自治县人民医院检验科
01 前言
急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种常见的急性髓细胞白血病，分型标准（FAB分型)为AML-M3型，其特点是以颗粒增多的异常早幼粒细胞异常增生为主，并带有PML-RARA融合基因。有时候，血常规检查会显示三个细胞系的数量减少，其中一些白细胞数量极低，导致外周血的形态学变化很难观察到。有严重出血临床表现和DIC倾向的危险。以2例M3具有不同临床表现进行描述分析。
02 案例经过
病例1
患儿，男，5岁，反复发热，皮下出血，血小板减少，检查肝、门静脉、胆囊、腺、胰腺未见明显异常，实验室检查结果如下：
血常规：白细胞3.3x109/L，红细胞2.74x109/L，血红蛋白87g/L，血小板6x109/L（见图1）。生化检查结果：乳酸脱氢酶372.4U/L,超敏C反应蛋白（(hs-CRP)63.24mg/L，其余正常。凝血功能检查结果未见异常。
图1
因不明原因发热，血象三系减少符合骨髓穿刺特征，与家属说明情况后，家属同意行骨髓穿刺，骨髓检查结果如下（见图2）。
图2
骨髓报告分析；异常早幼粒细胞占80.0%，该类细胞核大小不一，胞质少至中等量，呈灰蓝色或灰红色，胞质内充满粗细不一的颗粒，可见柴捆细胞，核类圆形或凹陷折叠。骨髓检查诊断意见考虑AML-M3骨髓象（请结合临床及其他检查）。
病例2
男，60岁，反复发热，乏力，面色苍白，到院急诊科就诊，检查结果如下（图3）：
图3
血常规：白细胞0.6x109/L，红细胞2.52x109/L，血红蛋白85g/L，血小板34x109/L。
生化检查：超敏C反应蛋白（(hs-CRP)63.3mg/L，血糖（GLU）6.64mmol/L，其余正常。因反复发热，三系减少，肝脾肿大，怀疑白血病，立刻转血液内科诊治，完善检查。凝血功能检查：（见图4）。
图4
凝血酶原时间(PT-sec）15.5ses,凝血酶原时间国际标准（PT-INR)1.26,凝血酶原时间比值(PT-Ratio) 1.29,纤维蛋白（原）降解产物(FDP）19.9ug/mL,D二聚体(D-D)7.08ug/mL，凝血功能异常，存在出血，DIC隐患，风险高。
临床表现符合骨髓穿刺指征，征求患者及家属同意后行骨髓穿刺，骨髓检查结果如下（见图5）。
图5
骨髓报告分析；异常早幼粒细胞占84.5%，该类细胞核大小不一，胞质少至中等量，呈灰蓝色或灰红色，胞质内充满粗细不一的颗粒，可见柴捆细胞，核类圆形或凹陷折叠，核染色质呈粗颗粒状，核仁隐约可见，1-3个。过氧化酶染色：阳性率100%。骨髓诊断意见考虑AML-M3骨髓象（请结合临床及其他检查）。
03 案例分析
2例患者都出现了原因不明的发热，他们的全血细胞三系都有减少，其中病例1没有肝脾肿大，并且凝血功能正常。 该病例中的第二位患者具有肝脾肿大、凝血功能异常和潜在出血DIC风险，由此增加了风险度。
在两个样本的外周血中，发现了很少量的异常早幼粒细胞。而在骨髓涂片中，找到了大量超过80.0%以上的异常早幼粒细胞，它们的胞体较大，内质外浆也明显可见。 有些细胞质中包含数量不同的Auer小体，它们以"柴捆"的方式排列着。 胞核形态可呈＂屁股瓣样＂或＂蝴蝶形＂核，折叠并扭曲。 胞质松散细致的污渍，内核清晰可见或模糊（见图6）
图6 病例1，病例2外周血涂片，骨髓涂片均为瑞氏-吉姆萨染色
图7 骨髓涂片，过氧化物酶染色（POX染色），10x100视野
我们在日常工作中也遇到了许多形态不典型的异常早幼粒细胞，有形态介于M2与M3之间，有M3复发出现了规则的原始细胞形态特征等。因此，很多情况下AML-M3的诊断依赖形态与POX染色往往足以诊断[1]。
04 知识延申
根据异常早幼粒细胞外观的特征，将M3白血病分为了粗颗粒型（M3a），细颗粒型（M3b）以及变异型（M3v），粗颗粒型（M3a）是最常见的类型。 三者可以通过细胞化学染色来区分。M3a和M3b的MPO、NAS-DCE、NAS-DAE染色都显示出强阳性，而在加入氟化钠后，NAS-DAE对细胞的抑制作用不明显。PAS染色则呈现出弥散的强阳性。M3v的各项染色结果通常比较不明显，如果不进行细胞化学染色，极易被错误地诊断为急性单核细胞白血病[2]。
05 总结与心得
这是一种以早幼粒细胞分化受阻为主要特征的急性髓系白血病（AML），约占人AML的10%~15%，并发弥散性血管内凝血（DIC）容易造成严重出血倾向，是一种非常危险的白血病[3]。 急性早幼粒细胞白血病是一种恶性疾病，其特点是无限制地增生大量白血病细胞，在骨髓和其他造血组织中繁殖，并进入外周血液。与此同时，正常血细胞的产生明显受到抑制。该病主要发生在年轻人身上。
有时候，一些人在做一般的血常规和凝血功能检查时，可能会出现血象不明显且凝血功能正常的情况，例如病例1，这也许不会立刻让人想到可能是急性早幼粒白血病。 病例2中，有些患者的血常规结果显示白细胞数量极低，且形态学上很难发现早幼粒细胞的异常，因此可能存在漏检的风险。 通过进行骨髓检查可以精确地发现许多异常的早幼粒细胞，并且可以诊断出急性早幼粒细胞白血病。
病因尚未完全明确，病毒可能是重要的致病因素，此外还有放射、化学毒物或药物、遗传物质等许多因素起到辅助的致病作用[4]。 在检验科工作中，我们需要特别关注血常规三系减少时是否可能存在白血病，并且细胞形态检查变得非常重要，它也是考验检验人员专业技能的一项任务。 发现异常早幼粒细胞、Auer小体或柴捆样细胞时，应及时通知临床医生，采取有效措施来控制病情，以挽救更多生命，这也是我们每个医务人员的责任。
参考文献
[1] 朱建锋，浅析异常早幼粒细胞白血病形态特征[J].检验学习网，2017
[2] 王霄霞，夏薇，龚道元临床骨髓细胞检验形态学[M].第一版.北京：人民卫生出版社.2019.
[3] 黄艳萍；肖湘君；冯慧婷；肖义军；急性早幼粒细胞白血病的发病机制与治疗概述[J].生物学教学| 2020.06（038)55-57
[4] 赖燕军；骨髓形态学检查与急性早幼粒白血病的相关性研究[J]黑龙江医药2022.05（016）1040-1042