姜婷 | 1.天津中医药大学第一附属医院 2.国家中医针灸临床研究中心 ICU
前 言
有核红细胞（NRBC），即幼稚红细胞，正常一周以内的新生儿可以出现少量，而成人外周血中出现，则为病理现象，例如溶血性贫血，各种急、慢性白血病，红白血病，恶性肿瘤等。但同时一些损伤性因素也不可忽视，需要与临床紧密沟通分析原因。
案例经过
某日早晨，检测一批ICU血常规标本，其中一例仪器报告NRBC 14.88×109/L，NRBC% 96.0/100WBC，WBC 15.50×109/L，PLT 214×109/L，均与之前几日有较大变化。血常规仪器显示如下：
既往只报告贫血，NRBC怎么会突然升高？且白细胞散点图异常。遂原标本复查如下：NRBC 14.87×109/L，NRBC% 95.7/100WBC，WBC 15.54×109/L，PLT 218×109/L。
我院急诊使用仪器的WNR通道可在计数WBC的同时计数NRBC，且可以直接给出校正后WBC总数，2次结果如下：
看到“如此变化”第一时间怀疑患者是否存在血液系统方面疾病？
进行推片染色镜检，血片镜检结果为：NRBC% 182/100WBC，高于仪器结果；
加测网织红细胞计数。网织红细胞计数RET 0.180×1012/L，RET% 7.23%,未成熟网织红细胞百分比IRF 32.9%。
患者收治于ICU，女，64岁，一月前以无明显诱因出现发热于他院就诊，体温最高达体温最高达40℃，伴寒战，呕吐，多日输液后自觉症状未见好转，于我院急诊就诊，遂收入急诊科ICU住院治疗。每日监测体温，抗感染治疗，每日晨起监测血常规。当日质控均在控，出现如此结果，有文献报道外周血中出现NRBC对重症感染患者病死率有直接影响，患者病情是否出现重大变化？
案例分析
患者既往有贫血史，血常规数值相对稳定，为何突然造血功能亢进？
近年来有文献报道NRBC的出现可能与缺氧和炎症损伤有关，外周血涂片中出现有核红细胞与某些血液疾病密切相关。血气分析报告如下：氧分压PO2 31.60mmHg,氧饱和度SpO2 60.19%。
确有缺氧指征及感染指征，但NRBC能否升高如此明显存疑。
考虑是否存在溶血性贫血？生化报告如下：
骨髓纤维化？等其他病症。
但NRBC数值较高是否受此影响仍旧存疑。遂联系临床进行沟通。
临床诉患者于15日行气管切开术，进行抢救。且其他行气管切开术后的患者并未出现相关问题。待患者病情相对稳定，是否需行骨髓穿刺进行骨髓片分析？
后笔者进入HIS系统想从近期治疗中寻找一些线索，并未发现异常。后在浏览患者病历首页时发现，患者左下腹有一15cm长手术疤痕。
后再次与临床进行沟通，患者于2004年因脾大于他院行脾切除术，距今已近20年。至此此例NRBC增高的原因也逐渐清晰，考虑患者因贫血原因病情进展脾大，行脾切除术。此次NRBC的增高考虑为气管切开术后一过性的增高，可以考虑先行观察，临床表示认可。
后每日晨起血常规监测，NRBC及NRBC%曲线如下：
宛如坐上了一辆“过山车”。
总 结
有核红细胞（NRBC）在新生儿血液中相对常见，而成人外周血出现NRBC考虑为病理状态，因此NRBC在多种疾病的筛查及预后具有重要的临床意义。
近年来国内外研究显示在外周血检出NRBC常预示患者尤其是重症患者面临高死亡风险，一般在患者死亡前1 周～ 3 周可检测到外周血有核红细胞(NRBC)[1-2]。
另外，一些学者发现NRBC可能与缺氧和炎症损伤的参数有相关性，这也验证了NRBC是一个增加死亡率的强有力的预测因素[3-4]外周血NRBC水平增高预示患者预后不良、死亡风险增大,对临床及早发现不良预后具有一定的指导意义。[5]
外周血涂片中出现有核红细胞与某些血液疾病密切相关，且不同血液病的患者其有核红细胞的检出率也不同[6]。同时结合骨髓细胞学及临床症状、相关检查等综合分析，能对疾病诊断提供一定依据。
本例中患者因抢救纠正缺氧状态，行气管切开术，刺激机体产生促红细胞生成素（EPO），使幼红细胞增生旺盛，加速NRBC稀释进入血液循环。[7]且患者19年前进行脾切除术，脾切除后，有核红细胞到达髓窦不能被不能被脾脏拦截，从而进入外周血。[8-9]
同时患者由于感染且既往贫血，可能刺激骨髓使白细胞增生对抗感染，同时使未成熟的红细胞过早的进入血液循环，造成患者NRBC一过性陡然升高。[10]
检验科日常工作中WBC计数极易受到NRBC的影响导致WBC计数不准确[11]。科室使用的血液分析WNR通道可在计数WBC的同时计数NRBC，无需额外的试剂和检测步骤[12]，并且自动纠正WBC计数。这为我们的工作提供了极大的帮助。
同时在工作中因为时间、一些技术因素等原因，我们和临床就患者病情的沟通存在一定的缺陷，如何更好的关联我们日常的LIS和HIS系统，让我们最大限度的能接收并分析患者的完整信息，将使我们的工作更有依据，报告的准确性也会有本质的飞跃。同时切实加强与临床医生的事实沟通，以期为临床医生提供更多的提示。
参考文献
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[12]顾梅秀，孟志民，唐文佳，罗 磊，王 冲，郭 玮，潘柏申，王蓓丽.SYSMEX XN-9000 全自动血液分析仪有核红细胞镜检规则的建立与评价. 检验医学,2017,32(6):531-534.