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老年患者有核红剧烈变化像坐“过山车”,原因是...

2023-11-17 19:13:58来源:检验医学
王俊 | 1.天津中医药大学第一附属医院 2.国家中医针灸临床研究中心 检验科

姜婷 | 1.天津中医药大学第一附属医院 2.国家中医针灸临床研究中心  ICU

 

前   言

有核红细胞(NRBC),即幼稚红细胞,正常一周以内的新生儿可以出现少量,而成人外周血中出现,则为病理现象,例如溶血性贫血,各种急、慢性白血病,红白血病,恶性肿瘤等。但同时一些损伤性因素也不可忽视,需要与临床紧密沟通分析原因。

 

案例经过

某日早晨,检测一批ICU血常规标本,其中一例仪器报告NRBC 14.88×109/L,NRBC% 96.0/100WBC,WBC 15.50×109/L,PLT 214×109/L,均与之前几日有较大变化。血常规仪器显示如下:

 

既往只报告贫血,NRBC怎么会突然升高?且白细胞散点图异常。遂原标本复查如下:NRBC 14.87×109/L,NRBC% 95.7/100WBC,WBC 15.54×109/L,PLT 218×109/L。

 

我院急诊使用仪器的WNR通道可在计数WBC的同时计数NRBC,且可以直接给出校正后WBC总数,2次结果如下:

 

看到“如此变化”第一时间怀疑患者是否存在血液系统方面疾病?

进行推片染色镜检,血片镜检结果为:NRBC% 182/100WBC,高于仪器结果;

 

加测网织红细胞计数。网织红细胞计数RET 0.180×1012/L,RET% 7.23%,未成熟网织红细胞百分比IRF 32.9%。

 

患者收治于ICU,女,64岁,一月前以无明显诱因出现发热于他院就诊,体温最高达体温最高达40℃,伴寒战,呕吐,多日输液后自觉症状未见好转,于我院急诊就诊,遂收入急诊科ICU住院治疗。每日监测体温,抗感染治疗,每日晨起监测血常规。当日质控均在控,出现如此结果,有文献报道外周血中出现NRBC对重症感染患者病死率有直接影响,患者病情是否出现重大变化?

 

案例分析

患者既往有贫血史,血常规数值相对稳定,为何突然造血功能亢进?

近年来有文献报道NRBC的出现可能与缺氧和炎症损伤有关,外周血涂片中出现有核红细胞与某些血液疾病密切相关。血气分析报告如下:氧分压PO2 31.60mmHg,氧饱和度SpO2 60.19%。

 

确有缺氧指征及感染指征,但NRBC能否升高如此明显存疑。

考虑是否存在溶血性贫血?生化报告如下:

 

骨髓纤维化?等其他病症。

但NRBC数值较高是否受此影响仍旧存疑。遂联系临床进行沟通。

临床诉患者于15日行气管切开术,进行抢救。且其他行气管切开术后的患者并未出现相关问题。待患者病情相对稳定,是否需行骨髓穿刺进行骨髓片分析?

后笔者进入HIS系统想从近期治疗中寻找一些线索,并未发现异常。后在浏览患者病历首页时发现,患者左下腹有一15cm长手术疤痕。

 

后再次与临床进行沟通,患者于2004年因脾大于他院行脾切除术,距今已近20年。至此此例NRBC增高的原因也逐渐清晰,考虑患者因贫血原因病情进展脾大,行脾切除术。此次NRBC的增高考虑为气管切开术后一过性的增高,可以考虑先行观察,临床表示认可。

后每日晨起血常规监测,NRBC及NRBC%曲线如下:

 

 

宛如坐上了一辆“过山车”。

 

总    结

有核红细胞(NRBC)在新生儿血液中相对常见,而成人外周血出现NRBC考虑为病理状态,因此NRBC在多种疾病的筛查及预后具有重要的临床意义。

近年来国内外研究显示在外周血检出NRBC常预示患者尤其是重症患者面临高死亡风险,一般在患者死亡前1 周~ 3 周可检测到外周血有核红细胞(NRBC)[1-2]。

另外,一些学者发现NRBC可能与缺氧和炎症损伤的参数有相关性,这也验证了NRBC是一个增加死亡率的强有力的预测因素[3-4]外周血NRBC水平增高预示患者预后不良、死亡风险增大,对临床及早发现不良预后具有一定的指导意义。[5]

外周血涂片中出现有核红细胞与某些血液疾病密切相关,且不同血液病的患者其有核红细胞的检出率也不同[6]。同时结合骨髓细胞学及临床症状、相关检查等综合分析,能对疾病诊断提供一定依据。

本例中患者因抢救纠正缺氧状态,行气管切开术,刺激机体产生促红细胞生成素(EPO),使幼红细胞增生旺盛,加速NRBC稀释进入血液循环。[7]且患者19年前进行脾切除术,脾切除后,有核红细胞到达髓窦不能被不能被脾脏拦截,从而进入外周血。[8-9]

同时患者由于感染且既往贫血,可能刺激骨髓使白细胞增生对抗感染,同时使未成熟的红细胞过早的进入血液循环,造成患者NRBC一过性陡然升高。[10]
 

检验科日常工作中WBC计数极易受到NRBC的影响导致WBC计数不准确[11]。科室使用的血液分析WNR通道可在计数WBC的同时计数NRBC,无需额外的试剂和检测步骤[12],并且自动纠正WBC计数。这为我们的工作提供了极大的帮助。

同时在工作中因为时间、一些技术因素等原因,我们和临床就患者病情的沟通存在一定的缺陷,如何更好的关联我们日常的LIS和HIS系统,让我们最大限度的能接收并分析患者的完整信息,将使我们的工作更有依据,报告的准确性也会有本质的飞跃。同时切实加强与临床医生的事实沟通,以期为临床医生提供更多的提示。

 

 

参考文献

[1]Stachon A,SondermannN,Imohl M,et al.Nucleated red blood cells indicate high risk for in -hospital mortali[J]. JLab Clin Med,2002,140(6): 407-412.

[2]Stachon A,KempfR,Holland-Letz T,et al.Daily monitoring of nucleated red blood cells in the blood of Surgicalintensive care patients[J]. ClinChim Aeta,2006,366(1/2): 329-335.

[3]StachonA,Segbers E,Holland-Letz T,et al.Nucleated red blood cells in the blood of medical intensive care patientsindicate increased mortality risk: aprospective cohort study[J]. CritCare,2007,11(3): R62-69.)

[4] 袁远,方美丹,王静.外周血有核红细胞对危重患者预后评估的临床价值.临床检验,2017,27(16):2326-2328.

[5] 魏洁,谢振锋,吴晓曼,邓小燕,陈波,彭亮.外周血有核红细胞增高病例分析及与疾病转归的关系初探.检验医学与临床,2017,17(2):1-3.

[6]顾中华,王珏,毛玉文.血涂片中出现有核红细胞的临床意义[J].江南大学学报:自然科学版,2005,4(1):109-110.

[7]管茶英,周美霞,孙利利.重症监护患者外周血中有核红细胞数量与APACHE Ⅱ评分及预后的相关性研究[J] .中华急诊医学杂志,2014,23(7):806-809.

[8]李泳,许蕾.重视血涂片细胞形态学检查[J].检验医学,2007,22(1):97-98.                                                               

[9] 李宏艳,郭彤丽,杨波,郭素芬.外周血涂片检出幼粒幼红细胞临床意义的探讨[J].中国药物与临床杂志,2015 ,15(2)15:245-247.

[10] 荆艳书.末梢血中出现有核红细胞的临床意义[J].中国实用医药,2006,1(5):5.

[11]李建英.血细胞分析仪自动计数外周血有核红细胞的应用研究[J].中华检验医学杂志,2005,28(6):606-609.

[12]顾梅秀,孟志民,唐文佳,罗 磊,王 冲,郭 玮,潘柏申,王蓓丽.SYSMEX XN-9000 全自动血液分析仪有核红细胞镜检规则的建立与评价. 检验医学,2017,32(6):531-534.