单位 | 沧州市中心医院检验科
前 言
临床生物化学检测中的心肌酶谱一般包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）和α羟丁酸（α-HBDH）等。检测心肌酶谱主要确定心肌是否有缺血坏死或是否存在细胞膜通透性的改变。当心肌细胞因各种各样的原因发生炎症、坏死时，这些酶类进就会入血液循环。但是当心肌酶谱升高时就一定是心脏发生了问题吗？
案例经过
某日笔者在审核生化结果时，发现一例异常的生化心肌酶谱报告：CK-MB大于CK，LDH和α-HBDH异常升高，如图1
图1 患者的生化结果
CK-MB是CK的一种同工酶，理论上CK-MB会小于CK。但是该报告显示CK为86U/L，小于CK-MB（121U/L）。笔者赶快去认真检查仪器和标本，当天仪器正常，生化质控在控，血清透亮无溶血无黄疸，患者心肌酶的生化曲线没有发现异常。难道是一个心梗的患者？笔者立刻查询该患者其它检查。结果如下
图2 患者肌钙蛋白I和BNP结果
图3 患者的血常规结果
由于该患者肌钙蛋白I和BNP正常，基本排除了心肌疾病。血常规结果显示该患者不存在贫血和感染的情况（LDH异常升高除了心肌疾病很有可能是贫血和感染等原因导致）。
于是乎一个想法在笔者脑海里闪现：难道该患者是一个肿瘤患者？于是查看该患者的电子病历。患者男，60岁。主诉:左胸痛12天，患者缘于12天前无明显诱因出现左侧胸痛，间断咳嗽，咳痰，白色痰。无胸闷憋气，无呼吸困难，无声音嘶哑及饮水呛咳。今患者为行进一步治疗入我院。门诊以“肺肿物”收入院。
“患者精神、睡眠及饮食均可,二便正常,体重近半月减轻10kg。于是笔者打通了该患者主管大夫的电话。管床大夫考虑患者心肌酶升高是由于多年前植入过心脏支架，怀疑心肌可能再次病变。
笔者认为患者的BNP和肌钙蛋白I正常，可以基本排查心肌病变，而患者的CK-MB和CK出现了倒置而且LDH和α-HBDH也异常增高，结合“肺肿物”不排除肿瘤。主管大夫采用了笔者的建议，第二天进行了肺部穿刺。后病理报告为纵膈恶性肿瘤，结合形态及免疫组化考虑胸腺瘤（B3型）
案例分析
肿瘤患者为何有如此异常的“心肌酶谱”呢？笔者从两方面考虑
一、CK-MB和CK出现倒置（即CK-MB大于CK）
在正常血清的CK同工酶当中，CK-MM含量最多，CK-MB较少，一般不超过CK的5%，而CK-BB含量最少，基本上测不出来。本实验室对于CK-MB的检测采用的是免疫抑制法。即CK-M的亚基被抗M亚基单抗所抑制，使其失去活性。然后在检测CK-B亚基的活性。
基于CK-BB在血液中当中的含量极少甚至可以忽略不计这个前提，本实验方法所测得CK-B亚基的活性就默认可以代表CK-MB中B亚基的活性，这时我们将所测得CK-B亚基的活性再乘以2即可测得CK-MB的活性。如图4
图4 CK-MB检测原理示意图
那为何肿瘤患者会出现CK-MB和CK倒置呢？
CK-MB检测结果大于CK的原因分析
1、检测方法受到干扰
某些恶性肿瘤患者体内的肿瘤细胞刺激产生的某种成分能够参与CK检测过程中的中间反应，也会导致CK-MB的活性假性升高。
2、巨CK（Macro CK）
巨CK是一种分子量巨大的复合物可以分为巨CK1和巨CK2。因其为分子量大，在体内很难被巨噬细胞吞噬或者降解。而且巨CK半衰期很长，能够长时间存留在血液当中。巨CK分子量巨大，抗CK-M亚基抗体不可抑制其M亚基的活性，从而导致CK-MB活性＞CK活性。
（1）巨CK1
巨CK1是CK及其同工酶和免疫球蛋白组成的巨大复合物。在一些自身免疫病和一些健康人群中可以检测出巨CK1。
（2）巨CK2
巨CK2（CK-Mt）是一种主要存在于细胞的线粒体膜上的低聚的线粒体CK。在一些恶性肿瘤、成人肝病和儿童心肌病等患者体内可以检测到巨CK2。如果线粒体因某种原因而裂解，附着于线粒体膜的CK-Mt就会进入血液中。因为CK-Mt和CK-M的亚基不同，所以它们有着不同的抗原性，因此CK-Mt就无法被抗CK-M亚基抗体所抑制。
二、异常升高的LDH和α-HBDH
首先我们要弄清一个问题。因为LDH有5中同工酶（LDH1-5），α-HBDH主要反映LDH1和LDH2的活性，所以LDH和α-HBDH升高意义基本上相同。肿瘤患者为何会有高LDH和α-HBDH呢？
我们知道糖是人体主要的能量来源，存在有氧氧化和无氧酵解两种代谢途径，如图5
图5 糖的无氧酵解和有氧氧化模式图
1moL葡萄糖通过有氧氧化最终净得30或32moLATP，而通过糖酵解途径最终只生成2moLATP。所以糖有氧氧化是一种高效的供能方式。然而肿瘤细胞却剑走偏锋，在氧气充足的情况下也选择糖酵解来供能（Warburg效应）。
这就需要丙酮酸在氧气充足的情况下也要转化成乳酸，而丙酮酸到乳酸是靠LDH催化完成。这就需要大量的LDH来完成这项艰巨的任务。这就可以解释肿瘤患者血清中LDH为何增高。
基于以上两大方面原因，肿瘤患者会有如此异常的“心肌酶谱”就不足为奇了。
案例总结
心肌酶谱是各个医院检验科常规检测项目。但在很多情况下，所谓的心肌酶谱异常升高并不能提示心脏有疾病。如肝细胞受损导致AST升高，骨骼肌损伤导致CK升高，血液系统疾病、组织损伤或者感染导致LDH和α-HBDH升高。临床大夫有很繁重的临床任务，很少有时间和精力去关注检验科检测项目的干扰因素以及非特异性因素。所以很容易被“心肌酶谱”这层华丽的外衣蒙蔽。这也更加凸显了检验与临床有效沟通的重要性。
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