指导老师 | 覃开益 柳州市人民医院医疗集团医学检验中心
前 言
马尔尼菲篮状菌病可引起深部真菌感染的一种真菌病，主要流行于亚洲的热带地区常见泰国、印度东北部、越南、老挝、柬埔寨等，我国华南地区多见，尤其是广东、广西、香港和台湾等。主要见于HIV感染患者，属于机会致病菌感染的主要病原菌之一，近年来临床上也见于非HIV感染马尔尼菲篮状菌概率逐年增加，临床表现与结核病相似 ，缺乏特异性，容易误诊或漏诊，增加临床诊断难度。现笔者将一例非HIV患者肺部感染马尔尼菲篮状菌病例进行报道。
案例经过
1. 病史：患者，78岁，男性，亚急性起病，胸痛2月余。
（1）现病史:无明显诱因下出现左上胸部疼痛2月余，表现为闷痛不适，呈持续性，未向其余部位放射。
（2）既往史:既往10年前检查有肺结核，规律抗结核治疗9个月后遵嘱停药。
2.体格检查:T:36.5℃，P:67次/分，R:20次/分，BP:115/61mmHg；
3.辅助检查：胸部CT(2023-7-4)：双肺支气管血管束粗多，两肺透亮度增高，并见多发大小不等囊状透亮影，两肺内见多发结节状、斑片状及条索状密度增高影，部分边界不清，病灶内见多发结节状钙化灶，其中两肺上叶可见多发不规则形空洞影：两肺多形性病变，伴两肺上叶空洞形成，考虑继发性肺结核，两侧胸膜广泛增厚、粘连。主动脉壁可见钙化灶，纵隔及两肺门可见多发结节状致密灶：纵隔及两肺门多发淋巴结钙化。
图1 (2023-7-4) 胸部CT
实验室检查：血常规白细胞计数10.49×10^9/L↑，中性粒细胞百分数81.8%↑，血红蛋白浓度：116g/L↓，血小板计数213×10^9/L；血清肌钙蛋白T测定:14.57pg/mL↑；C-反应蛋白：47.04 mg/L↑；人类免疫缺陷病毒抗体(Anti-HIV)阴性；细菌抗体测定(结核杆菌IgM):结核杆菌抗体IgM检测阴性(-)，PPD试验阴性。痰结核菌涂片检查:直接涂片荧光染色镜检未找到抗酸杆菌；结核分枝杆菌DNA及利福平耐药基因检测:均未检出；血培养（需氧）经14天培养阴性。
微生物检查：送检支气管肺泡灌洗液做病原学检查，支气管肺泡灌洗液标本涂片革兰染色油镜下见可见两头钝圆且中间有横膈直径3-5um大小的腊肠状孢子图2；接种沙保罗培养基置于25℃温箱培养3天马尔尼菲篮状菌特有的红色色素图3；挑取菌落涂片革兰染色镜下可见分生孢子球形或椭圆形，细胞壁光滑，整体呈帚状枝图4；
进一步鉴定安图全自动微生物质谱仪（Autof Ms1000）检测：马尔尼菲篮状菌。将菌落点种两个沙保罗培养基分别置于不同温度培养，在沙保罗培养基上37℃培养3天时为酵母相，菌落粗糙、奶油色图5，在沙保罗培养基上25℃ 7天时培养基上菌落快速生长呈菌丝相，随着培养时间延长，菌落变成灰粉色到棕色，产生可扩散的琼脂中的棕色或酒红色色素图6。
图2 标本直接涂片 革兰染色 ×1000
图3 沙保罗培养基25℃ 3天菌落形态
图4 沙保罗挑取菌落涂片革兰染色×1000
图5 沙保罗培养基35℃ 3天菌落形态
图6 沙保罗培养基25℃ 7天菌落形态
初步诊断：1.胸痛查因2.陈旧性肺结核。
诊疗经过：（2023-7-4）患者胸痛不适，呈持续性，目前胸痛原因不明，既往有肺结核病史，曾规律抗结核治疗，未定期复查，白细胞计数10.49×10^9/L↑，中性粒细胞百分数81.8%↑。C—反应蛋白测定(CRP):47.04mg/L↑。
入院查炎症指标高，胸部CT可见两肺多发病灶，目前考虑肺部炎症，予莫西沙星抗感染治疗。（2023-7-6）痰结核菌涂片检查:荧光染色镜检未找到抗酸杆菌；细菌抗体测定(结核杆菌IgM):阴性(-)；PPD试验阴性；结核分枝杆菌DNA及利福平耐药基因检测:测定均未检出；排除结核感染。
患者无明显低热、咳嗽症状，暂考虑为陈旧性肺结核，炎症指标升高，暂予头孢他啶抗感染。（2023-7-11）肺泡灌洗液:真菌培养鉴定及药敏:马尔尼菲篮状菌马尔尼菲篮状菌，近日反复发热，经予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗后稍好转，虑为马尔尼菲篮状菌感染引起，家属表示因经济困难，拒绝使用两性霉素B，同意予伊曲康唑抗真菌治疗。经治疗后无明显高热，但仍反复低热，（2023-7-16）患者真菌感染重，病情严重家属要求办理出院。
案例分析
马尔尼菲篮状菌(Talaromyces marneffei)(以前称为马尔尼菲青霉菌Penicilium marneffei)是温度依赖性双相菌，25℃时呈菌丝相在沙保罗培养上可形成红色素，37℃时为酵母相，只有酵母型态才有致病性。
此外，马尔尼菲篮状菌在两者之间转换的时间长短不一，从酵母型态变为菌丝型态较容易，只需要1~2天即长出帚状枝并产生红色色素。该菌最主要的传播途径目前认为是吸人大量马尔尼菲蓝状菌的分生孢子导致的感染，且菌培养阳性率低，容易漏诊。
马尔尼菲篮状菌感染分为局限型感染和播散型感染，局限型感染病灶常局限在肺部或皮肤、淋巴结，血培养则阴性:而播散型感染则致死率高，该菌会经淋巴或血行播散到人体体内的各器官引起脓肿样病灶。
肺部通常被认为是最早受累器官，可以累及肺部、支气管和胸膜。患者多表现为咳嗽、咳痰、胸痛，肺部影像学类似于肺炎、肺结核或肺脓肿病变，肺内多发大小不等的结节状浸润灶、弥漫性粟粒样结节、可形成空洞，支气管病变者气管镜下可表现为支气管黏膜下息肉样结节，胸膜病变者胸腔镜下表现为胸膜黏连，脏壁层胸膜可见小结节。
马尔尼菲篮状菌诊断标准是分离患者组织标本、血液标本、痰标本、肺泡灌洗液及痰标本，在沙氏琼脂培养基25℃及37℃环境下培养出马尔尼菲篮状菌是诊断金标准。
目前对治疗马尔尼菲篮状菌有效的药物有两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑等，早期治疗是降低感染死亡率的关键因素。尽管马尔尼菲篮状菌对抗真菌药还没有正式的临床折点，但体外敏感度试验有助于治疗的指导。
案例总结
综上所述感染马尔尼菲蓝状菌常见于免疫低下的患者，特别是艾滋病患者为易感人群，在非艾滋病患者中为少见致病菌，均可引起致命的系统性真菌病，早期累积肺部感染最常见，而且症状复杂，对于不明原因的肺部感染，可以考虑做病原学检查，早期发现早期明确诊断及时治疗，提高治愈率。
参考文献：
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