程静宇 | 广州中医药大学第二临床医学院
临床无肌病性皮肌炎（clinically amyopathic dermatomyositis，CADM）是皮肌炎的一个亚型，是一组以典型的皮疹为主要临床表现而很少伴有肌痛、肌无力等骨骼肌病变的自身免疫性疾病[1]。
CADM易合并间质性肺病（interstitial lung disease，ILD），短时间内患者病情出现快速进展和加重，早期不易识别与干预，预后差，病死率高，因此需高度警惕，根据呼吸道症状、高分辨率CT（HRCT）表现和实验室结果对患者进行早期评估、诊断并及时采取个体化治疗，从而降低ILD的发生率、改善预后[2]。
案例经过
患者，女，72岁
主诉：反复四肢乏力5年，加重伴胸闷心慌3月。于2023年9月6日以“临床无肌病性皮肌炎”入院。
主要病史：患者5年前无明显诱因出现四肢乏力，伴咳嗽、咳痰、胸闷，偶有气促，活动后加重，休息可缓解，伴双手雷诺现象，就诊查自身免疫相关抗体：抗核抗体定性（+）、抗SSA（+）、抗SSB（+）。
胸部CT提示：双肺炎症，上纵膈多发肿大淋巴结；主动脉、冠状硬化；双侧胸膜增厚；3个月前患者无明显诱因出现四肢乏力加重，以右侧为甚，伴有酸痛感，活动后明显，伴头面部、颈部、腰背部皮肤瘙痒，四肢、背部肌肉疼痛，双手、双肩关节疼痛，伴胸闷心慌，以甲泼尼龙4mg god＋环磷酰胺50mg god维持治疗方案缓解不明显，为求进一步诊治收入我院。患者自发病以来精神疲倦，睡眠较差，夜梦多，小便可，大便先干后稀。
入院查体：T：36.5℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：138/ 72mmHg。神志清楚，精神疲倦，形体适中，言语流利，对答合理，营养良好，步行入院，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅畸形无，双瞳孔等大等圆，双瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，咽无充血，口腔无溃疡，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物，颈软，无抵抗，颈部活动可，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征（－），气管居中，甲状腺无肿大，无压痛及无震颤，胸廓对称无畸形，局部无压痛。
呼吸频率正常，深度正常，节律正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，无干啰、湿啰、细湿、哮鸣、捻发音，心界无扩大，心前区无隆起，心脏未触及震颤及摩擦感，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹壁柔软，无包块，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝脾肾区无叩击痛，麦氏点压痛（－），莫菲氏征（－），肠鸣音4次/分，腹部移动性浊音（－）。脊柱无畸形。神经系统检查：四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
1.血、尿常规及生化免疫等：
（1）血常规：中性粒细胞百分比（NEUT％）76.6↑％，淋巴细胞百分比（LYM％）13.1↓％，淋巴细胞计数（LYM）0.60↓10＾9／L；
（2）生化项目：总胆固醇（TC）5.54↑mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.52↑mmol／L；IgG：21g /L，IgA：3.17g /L。
（3）甲功5项：四碘甲状腺原氨酸（T4）150.39↑nmol／L；
（4）铁蛋白：342.90↑ng／mL；
（5）糖化血红蛋白A1c（HbA1c）：6.1↑％；
2.自身免疫抗体检测：
3.影像学检查：
（1）心电图：窦性心律；正常心电图。
（2）腹部彩超：肝内高回声团。
（3）CT：双肺轻度间质性炎症，双下肺支气管轻度扩张；纵隔多发淋小巴结；心脏稍增大，主动脉、冠状动脉硬化。
（4）肌电图：四肢多发周围神经损害；针极肌电图未见明确神经源性或肌源性损害。
（5）心脏彩超：EF：76％，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减退。
4.眼睑皮肤病理：送检皮肤组织，局灶角化不全、棘层增生上皮脚下延，可见部分基底细胞液化，真皮浅层噬色素细胞增多，血管周围少量淋巴细胞、组织细胞浸润。
5.骨密度测定：提示骨质疏松，股骨结构分析显示左股骨颈、粗隆间屈曲应力强度下降。
临床诊断：无肌病性皮肌炎伴间质性肺病。
治疗：予环磷酰胺50mgq3d抑制免疫，甲泼尼龙片抗炎，唑来膦酸抗骨质疏松及帕瑞昔布钠止痛。
案例分析
CADM在DM患者中的发病率约为10％～20％，5～15岁和45～60岁高发且以女性为主[3]，该疾病常伴有Gottron丘疹、Gottron征、眶周紫红斑等特殊皮肤表现[4]，皮疹发生后的2年内临床上没有近端肌肉受累的表现，病程初期2年内肌酶谱正常，没有特异性的实验室检查，容易引起肺间质病变，病情进展快，临床上容易漏诊、误诊或延误诊断。
疾病进展时易并发较为严重的ILD，是CADM患者预后不良的重要因素之一，临床通常根据呼吸道症状和高分辨率CT（HRCT）表现将此评价为快速进行性间质性肺病（rapidly progressive interstitial lung disease，RP-ILD），监测其肺部受累范围及程度，进而动态观测疾病进程、预后并且进行指导用药[5]。
本病例中患者行HRCT提示：双肺支气管-血管束走行模糊，右肺上叶后段、左肺上叶尖后段、右肺中叶、左肺上叶舌段、双肺下叶可见斑片状及网状高密度影，密度不均匀，边缘模糊，双下肺并见支气管轻度扩张；纵隔可见多发淋巴结。
结合文献报道Ikeda等回顾性分析了62例确诊为PM、DM和CADM患者，其中CADM有15例，研究发现在CADM患者中，ILD发生率为100%，并且80%的患者90天内即死于ILD[6]。
可见CADM-ILD具有高发病率和高死亡率，故对于本病例所报道的患者在通过HRCT等辅助检查后初步提示患者患有双肺轻度间质性炎症，需及时采取相应的治疗措施控制病情进一步进展。
有研究还表明CADM患者易并发恶性肿瘤且以乳腺癌、肺癌和卵巢癌为主[7]；而本病例该患者在2023年1月于我院住院期间也曾诊断有卵巢占位性病变和双侧乳腺纤维囊性增生，因此对疾病早期进行监测与治疗尤为重要。
但目前CADM的漏检率高，可达25%[5]，诊断敏感性有待提高，而特发性肌病自身抗体的检查作为一种具有高灵敏度和特异性的检测方法成为CADM进行临床诊疗诊疗的关键，起到防筛诊治，协力推行的作用。
实验室自身抗体检查方面，Sato等2005年首次发现部分合并间质性肺病的CADM患者血清中存在一类特殊抗体，其抗原为相对分子量为140kDa的多肽，将该抗体命名为“CADM-140抗体”。后证实该抗体的自身抗原为“黑素瘤分化相关基因5”(Melanoma differentiation-associated gene 5，MDA5)，故目前该抗体又被命名为“抗MDA5抗体”。
抗MDA5抗体阳性皮肌炎是皮肌炎的一种类型，是指在进行血液检查时发现有MDA5抗体阳性的情况存在，这种情况出现之后患者可能会产生比较明显的皮疹、肌无力症状。早期病情比较轻微，随着时间的推移，如果不及时治疗可能会快速发展，MDA5+DM患者易合并ILD，尤其合并RP-ILD时，病死率极高（6个月死亡率近50%），预后极差。
研究报道抗MDA5抗体阳性患者发生RP-ILD可能性比抗MDA5抗体阴性患者高20倍，因此该抗体与ILD密切相关[8]。抗Ro-52抗体作为一种肌炎相关性自身抗体对CADM的辅助诊断也发挥着重要作用，同时此抗体也与ILD具有强相关性，是诊断ILD的血清标志物[9]。
本病例患者曾多次进行抗Ro-52抗体检测且检测结果均为阳性，自身抗体的检测证明了疾病诊断的准确性和相关性。病例中患者的铁蛋白增高，与Horai Y[10]的报道相符。通过这种血清学方法来检测自身抗体是对CADM患者进行疾病诊断、鉴别诊断、治疗和预后的一种有效方式。
案例小结
综上，CADM作为一种罕见的异质性自身免疫性疾病，易并发RP-ILD和恶性肿瘤，且病情发展迅速，病死率高，预后较差。此病例通过结合肌炎自身抗体检测、HRCT、肌电图等辅助检测方法进行综合分析明确诊断为无肌病性皮肌炎伴间质性肺病，目前症状稳定，临床予环磷酰胺改为50mg q3d，余维持甲泼尼龙片抗炎；予唑来膦酸抗骨质疏松及帕瑞昔布钠止痛，续观；入院后复查胸部CT示较前变化不大，建议定期复查。患者经积极治疗后病情较前进一步缓解，但结合患者病史该疾病常反复进展，故密切监测患者的病情进展情况，对患者随访复查并制定恰当的治疗方案。
参考文献：
[1]Fujisawa T. Management of myositis-associated interstitial lung disease.Medicina (Kaunas) 2021; 57(4).
[2]Gui X, Ma M, Ding J, et al. Cytokeratin 19 fragment is associated with severity and poor prognosis of interstitial lung disease in anti-MDA5 antibody-positive dermatomyositis. Rheumatology (Oxford) 2021; 60(8):3913-3922.
[3]Bendewald MJ, Wetter DA, Li X, Davis MD. Incidence of dermatomyositis and clinically amyopathic dermatomyositis: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Arch Dermatol 2010; 146(1):26-30.
[4]Patel B, Khan N, Werth VP. Applicability of EULAR/ACR classification criteria for dermatomyositis to amyopathic disease. J Am Acad Dermatol 2018; 79(1):77-83.e71.
[5]李毓芬,姜祎群.临床无肌病性皮肌炎预后相关特征研究进展.中国麻风皮肤病杂志2022; 38(12):908-911.
[6]Ikeda S, Arita M, Misaki K,et al.Incidence and impact of interstitial lung disease and malignancy in patients with polymyositis, dermatomyositis, and clinically amyopathic dermatomyositis: a retrospective cohort study.Springerplus2015; 4:240.
[7]Udkoff J, Cohen PR. Amyopathic dermatomyositis: A concise review of clinical manifestations and associated malignancies. Am J Clin Dermatol 2016; 17(5):509-518.
[8]Sato S, Hirakata M, Kuwana M, et al. Autoantibodies to a 140-kd polypeptide, CADM-140, in Japanese patients with clinically amyopathic dermatomyositis. Arthritis Rheum 2005; 52(5):1571-1576.
[9]Shao C, Sun Y, Huang H,et al. Myositis specific antibodies are associated with isolated anti-Ro-52 associated interstitial lung disease. Rheumatology (Oxford) 2022; 61(3):1083-1091.
[10] Horai Y, Koga T, Fujikawa K,et al. Serum interferon-α is a useful biomarker in patients with anti-melanoma differentiation associated gene5(MDA5)antibody positivedermatomyositis[J]. Mod Rheumatol,2015, 25(1): 85-89.