指导老师 | 陈怡丽 唐秀鑫（中山大学附属第一医院检验科）
前 言
诺卡菌是一种革兰氏阳性的需氧菌。在显微镜下，诺卡菌呈细长的丝状，具有分支，通常呈串珠状。菌落的外观可呈天鹅绒状、粉末状（常见），不规则形状，有皱褶、堆积卷曲或光滑的特征。弱抗酸染色阳性，抗酸染色阴性。触酶试验阳性，分解葡萄糖，不分解甘露醇，溶菌酶试验阳性，淀粉、明胶试验阴性。现分享一例进修期间带教老师通过mNGS发现的圣乔治诺卡菌案例。
案例经过
患者，女，60岁，主因“间断颜面部及下肢水肿5月，视力下降7天”于2023-6-16入院。
患者5个月前无明显诱因出现颜面部及双下肢浮肿，伴活动后心悸、气促、双下肢渐进性水肿，于外院诊断为肾病综合征，予强的松60mg P.O QD 治疗后好转。后患者仍有间断水肿，外院肾穿刺活检示膜增生型IgA肾病，合并高血压肾损害可能性大。继续强的松60mg P.O QD，并定期复查尿蛋白1+至2+、血肌酐119-150umol/L。
半个月前因咳嗽咳痰伴发热至外院就诊，查CRP、WBC升高，G试验阳性(181pg/mL)；胸部CT示左上肺段性炎症。考虑真菌感染，予强的松10mg P.O Qd、抗真菌感染等对症支持治疗。
后患者出现左眼眶伴疼痛并逐渐加重至双眼，左眼视力急剧下降，眼眶MRI结果示:左眼球视网膜剥离(出血)脑内多发叶异常强化灶，待排转移瘤或脓肿。眼科会诊后考虑左眼眼内炎(感染性可能大)，左眼渗出性视网膜脱离，双眼视网膜疾患，行玻璃体抽液诊断及注药术(伏立康唑02g)，术后予眼部用药(左氧氟沙星、妥布霉素地塞米松)抗感染治疗。
患者为进一步治疗来我院就诊。患高血压多年，口服降压药但控制欠佳；患糖尿病半月，胰岛素治疗，控制情况不详。个人史、家族史无异常。
体格检查：T:36.5℃，P:110次/分，R:16次/分，BP:100/75mmHg，精神差，全身皮肤及黏膜苍白，满月脸，睑结膜水肿充血，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径6mm，对光反射及调节反射均减弱，左侧角膜浑浊。余无特殊。
实验室检查：2023年6月17日血常规+CRP：CRP 107.76mg/L↑，WBC 9.26x10^9/L，Hb 75g/L↓。血生化：尿素17.5mmol/L↑，肌酐179umol/L↑，葡萄糖76mmol/L↑,钙1.9mmol /L↓，白蛋白27g/L↓，ALT 47U/L↑，AST 108U/L↑。尿常规：尿粒细胞酯酶2+，尿蛋白2+，尿隐血3+)、颗粒管型(1+)。入院诊断为肾病综合征伴膜性增值性IgA肾病、眼内炎（双眼）、渗出性视网膜脱离（左眼）、肺部感染、颅内感染。
6月20日胸部CT（图1）示：左肺上叶尖后段实变影，右肺下叶见多发类圆形结节，双肺多发实性结节，考虑炎性病变可能性大。病原体基因测序（NGS）结果：①肺泡灌洗液（图2）示:惠普尔养障体、圣乔治诺卡菌、CMV、EVB、人类疱疹病毒6B型阳性。②右眼玻璃体穿刺液（图3）、右眼房水穿刺液（图4）示：人葡萄糖球菌、圣乔治诺卡菌、CMV阳性。③脑脊液常规检测阴性，培养阴性。临床上考虑患者诺卡菌引起的肺部和眼部感染可能性较大。
图1 胸部CT
左肺上叶尖后段实变影，右肺下叶见多发类圆形结节，较大者直径约10mm，边界清，其中一病变内伴不规则空洞形成。余双肺另见散在多发实性小结节，直径约2-5m。右肺下叶多发结节，考虑炎性病变可能性大。
图2 肺泡灌洗液NGS结果
图3 右眼玻璃体穿刺液NGS结果
图4 右眼房水穿刺液NGS结果
图5 脑脊液NGS结果
6月25日患者仍有双眼肿胀及球结膜水肿充血，左眼无光感，复查血常规示WBC较前升高（15.76x10^9/L↑），PCT 0.18ng/mL↑。右眼玻璃体培养组合提示无菌生长。考虑患者眼内感染控制欠佳，请眼科会诊后行“后入路玻璃体切割术伴替代物注入术”。
6月27日头颅MR（图6）示：考虑脑脓肿。
图6 颅脑MR
患者颅脑（MR）检查：双侧大脑半球皮层及皮层下区、胼胝体压部、中脑、左侧小球半脑可见多发结节异常信号影，T1WI等/低信号，T2WI高信号为主，较大病灶位于左枕叶，大小约12mm×8mm，增强扫描病灶部分呈边缘环形强化，内壁尚光整，部分病灶呈均匀结节状强化。DWI呈高信号，ADC图呈稍低信号。
6月28日，患者眼部病变进展，双目失明。
6月30日（患者的结局）：患者经强化感染治疗后，肺部感染灶较前吸收，考虑抗感染治疗有效。因患者家属要求转至外院进一步治疗。后续患者转归情况未能继续追踪。
案例分析
一、病例诊断依据
1、患者是肾病综合征伴膜性增值性IgA肾病患者，长期使用免疫抑制剂治疗，具有感染诺卡菌的危险因素。
2、6月9号开始就出现左眼眼眶伴视力下降，检查发现睑结膜水肿充血，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径6mm，对光反射及调节反射均减弱，左侧角膜浑浊。随后眼睛病变进展，发生视网膜剥离，以致失明。
3、咳嗽咳痰伴发热半个月，CT提示左肺上叶尖后段实变影，右肺下叶见多发类圆形结节，其中一病变内伴不规则空洞形成。双肺另见散在多发实性小结节，右肺下叶多发结节，考虑炎性病变可能性大。
4、实验室检查提示，CRP，WBC及PCT升高。肺泡灌洗液、右眼房水和右眼玻璃体mNGS检测均提示圣乔治诺卡菌感染。
5、头颅MR提示多发结节异常信号影。
6、患者检出诺卡菌换药经强化感染治疗后，肺部感染灶较前吸收，考虑抗感染治疗有效。
诺卡菌肺部感染大多数有发热、咳嗽、咯浓痰，血行散播者可有脑脓肿、脑膜炎、皮下脓肿、心包炎等症状，少数情况下可引起眼部的感染。综合以上临床，影像及实验室检查的结果，该病例的诊断明确。
二、为什么本病例我们选择用mNGS方法来诊断患者眼部感染？
眼睛房水、玻璃体的标本量少，取材不易，所以标本显得额外珍贵。诺卡菌的诊断的关键是找到病原学依据。细菌培养是常用的临床诊断方法，但存在一定的局限性。但对于诺卡菌的诊断来讲，一方面传统的培养存在时间周期较长，通常需要48-72h培养出菌落，一般是5至7天，最久甚至需要两到三周，另一方面也存在敏感性不足的缺点，尽管细菌培养结果为阴性，仍可能存在感染。
对于培养阳性的结果，诺卡菌种属的鉴定也是比较困难的。而不同种诺卡菌的耐药性存在一定的差异，鉴定诺卡菌种属的意义非常大。因此在本案例中，我们一开始就选择了mNGS来诊断眼部的感染，使用该技术具有灵敏度高，需要的样本量少，检测的范围广，并且对于检测的结果能够直接鉴定到种属，能够快速找到病原体为临床提供诊疗方向。
三、该病例中mNGS检测结果能否直接成为诺卡菌感染的病原学依据？
尽管mNGS近年来广泛用于临床诊断，但是随之带来的假阳性问题也不容忽视，那么在该案例中，仅靠mNGS检测结果能否证明患者就是诺卡菌感染？
首先从实验流程看，在当批次的标本中不存在强阳性的诺卡菌标本，阴性对照也没有检测出相应的序列，不存在污染导致的假阳性；
其次，对比通常检测到的诺卡菌，这三份标本的序列数不低，并且鉴定列表中都不存在邻近的种属，不存在生信匹对和分类的错误；
最后，在患者三份不同部位的标本都检测出圣乔治教堂诺卡菌，不会是偶然现象，和患者的病史及临床表现均符合，并且针对性治疗有效，可以确认是圣乔治教堂诺卡菌是导致一系列症状的真凶。
总 结
一、感染诺卡菌的临床症状
诺卡菌是一种广泛存在于自然界的细菌，可以在空气、土壤、腐烂的植物和动物排泄物中找到。它不是人体正常的菌群，而是一种机会性致病菌。当人体免疫力下降时，诺卡菌可以引发局部或全身感染。
常见的症状包括发热、咳嗽、胸痛、咳黄脓痰等呼吸道感染症状，但这些症状并不具有特异性，与肺结核、肺曲霉菌和隐球菌感染相似。在胸部影像学上，诺卡菌感染的表现形式多种多样，最常见的是单个或多发的肺结节或团块影。其他表现包括实变、伴有液平空洞、浸润和胸腔积液等。偶尔会出现栗粒样或弥漫性肺间质浸润灶，但钙化现象相对较少见。
二、诺卡菌能引起什么疾病
诺卡菌是一种引起肺部疾病、皮肤性疾病以及全身播散性疾病的细菌。临床上表现复杂多样，有少数患者同时伴发脑脓肿，表现为严重的头痛、呕吐、定向力障碍、认知损害和意识模糊等症状。眼部严重感染会出现视网膜脓肿、视网膜脱离、虹膜炎、角膜炎，诺卡菌还能诱发腹膜炎、菌血症、心包炎、感染性心内膜炎等，如果这些疾病不能正确诊断，可能会延误最佳治疗时间，严重时甚至导致死亡。
三、诺卡菌治疗
复方磺胺甲噁唑是治疗诺卡菌感染的首选药物，然而，国内[1]研究结果显示，已经出现对复方磺胺甲噁唑耐药的菌株，如皮疽诺卡菌、星形诺卡菌和巴西诺卡菌等。此外，诺卡菌对复方磺胺甲噁唑的敏感性在不同地区存在差异，耐药率在0%到66.7%之间波动。
另外一项研究[2]报道，圣乔治教堂诺卡菌对亚胺培南的耐药率已高达86.9%。因此，在治疗诺卡菌感染时，临床应该谨慎选择亚胺培南作为首选药物。诺卡菌病的治疗过程较长，一般不应少于3个月。对于存在迁徙性脓肿或免疫功能低下的患者，治疗时间应持续半年以上，以预防潜在病变的复发，并且需要警惕药物不良反应的发生[3]。
参考文献
[1] HUANG L, CHEN X, XU H, et al. Clinical features, identification, antimicrobial resistance patterns of Nocardia species in China: 2009-2017[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2019,94(2): 165-172.
[2] TAN Y E, CHEN S C, HALLIDAY C L. Antimicrobial susceptibility profiles and species distribution of medically relevant Nocardia species: Results from a large tertiary laboratory in Australia[J]. J Glob Antimicrob Resist, 2020,20: 110-117.
[3] 刘艳芝,李虹玲,李艳明,等. 1例圣乔治教堂诺卡菌眼部感染病例及文献回顾[J].中国感染控制杂志, 2020,19(12): 1125-1128.