作者 | 陈容 惠州市中医医院
指导老师 | 袁凯旋、王蔚莎 广东省人民医院
前 言
“痈”是相邻多个毛囊及其附件同时发生的急性化脓性感染，可造成较大范围的组织坏死，主要致病菌为金黄色葡萄球菌。现报道一例人费克蓝姆菌（Facklamia hominis）引起老年糖尿病患者左侧面部痈的病例，人费克蓝姆菌引起的感染报道极少，该类病原体为触酶阴性，兼性厌氧的革兰阳性球菌，其感染的临床特征和药敏模式尚不明确，且没有统一的治疗指南，可能成为新兴的人类机会性感染病原体，临床工作者需提高对该菌的认识。
案例经过
患者男性，92岁，22年前诊断为“2型糖尿病”，长期口服降糖药治疗，伴双下肢麻木不适2年余，以左下肢为重，多次于内分泌科专科住院治疗，诊断为“2型糖尿病合并多个并发症、糖尿病合并周围血管病变、糖尿病合并周围神经病变、糖尿病伴有肾等并发症”，予以降糖、改善循环、营养神经等支持治疗，症状反复。
20天前无明显诱因出现左侧面部肿物，周围红肿，逐渐出现波动感，范围约3×3cm，有脓肿，轻微触痛，无发热，外院予药物外涂处理（具体不详），效果欠佳，后肿物较前增大，伴破溃，有脓血性分泌物流出。现为进一步治疗，拟“2型糖尿病伴多发并发症、面部痈”于2023年6月21日收入院治疗。
入院检查：T：36.7℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：151/72mmHg。神志清楚，左侧上颌面部见大小约6×3cm肿物，局部红晕，轻微压痛，波动感，局部破溃，挤压见淡黄色脂质样分泌物溢出。双侧肺部叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
实验室检查：6月21日血常规示：血红蛋白114g/L↓；红细胞计数4.43×1012/L；白细胞计数4.80×109/L；血小板计数125×109/L；尿常规示：蛋白质0.15g/L↑；白蛋白：35.42g/L↓；总蛋白：63.0g/L↓；
生化急诊八项：钠127.9mmol/L↓；氯95.3mmol/L↓；肾功能六项示：碳酸氢盐21.1mmol/L↓；胱抑素C 1.23mg/L↑；血液四项：铁蛋白431.0ng/mL↑；维生素B12 >1107pmol/L↑；营养指标：前白蛋白183.3mg/L↓；转铁蛋白1.61g/L↓；D-二聚体(比浊法)：510ng/mL↑。
其余辅助检查：炎症指标、总胆汁酸、肝功酶类、总胆红素、甲状腺五项、直接胆红素、心功酶三项、电解质、凝血指标、粪便常规等未见明显异常。
微生物检查：
1、培养特点。
患者于6月21日送检左上颌面部引流液进行培养，接种血平板，置37℃，5%CO2环境中培养48 h，菌落为圆形，灰白色，半透明，α弱溶血（图1AB），菌落革兰染色为阳性，可见单个或双或簇状排列的革兰阳性球菌（图1C）。值得注意的是，当菌落出现α弱溶血时，菌落形态易与草绿色链球菌或肠球菌相混淆，但人费克蓝姆菌生长速度相较于草绿色链球菌或肠球菌缓慢，早期不出现溶血或弱溶血（图1D-F）。
图1 培养特点
注：A、B：人费克蓝姆菌，37℃，5%CO2，48h；C：人费克蓝姆菌，革兰染色，100×；D：缓症链球菌，37℃，5%CO2，24h；E：屎肠球菌，37℃，5%CO2，24h；F：人费克蓝姆菌，37℃，5%CO2，24h；
2. MALDI-TOF MS鉴定
取培养48 h的菌落进行MALDI-TOF MS鉴定，结果为人费克蓝姆菌（图2）。
图2 人费克蓝姆菌质谱蛋白图谱
3. VITEK II鉴定
为验证质谱鉴定结果是否正确，挑取菌落，使用生理盐水调取菌悬液0.5麦氏浓度，放置GP鉴定卡后使用VITEK II细菌鉴定分析仪进行上机鉴定，3.83 h后鉴定结果为Facklamia hominis（99.9%）。该菌的生化反应特点中精氨酸双水解酶阳性可与费克蓝姆菌属种间相关细菌的鉴别，如不反应费克蓝姆菌、索柯费克蓝姆菌、不活跃费克蓝姆菌和烟草费克蓝姆菌均为阴性（图3）。
图3 人费克蓝姆菌生化鉴定结果
4. 16SrRNA测序
提取菌落DNA，采用27F和1429R引物进行PCR扩增，引物序列为：27F: 5'-AGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3';1429R:5 '-GGTTACCTTGTTACGACTT-3'。扩增后外送测序，序列结果经NCBI数据库比对，与人费克蓝姆菌的序列相似度为99.02%（图4），可准确鉴定至种水平。至此，结合形态学、生化鉴定、质谱鉴定和分子鉴定，该菌最终鉴定为人费克蓝姆菌。
图4 人费克蓝姆菌的序列比对结果距离树
5. 细菌体外药物敏感性试验
配制0.5麦氏浊度的菌悬液，取拭子将菌液均匀涂布于血平板，使用纸片扩散法（KB法）进行药敏试验，37℃孵育24h后读取药敏试验结果（表1）。
表1 人费克蓝姆菌KB法药敏结果
治疗经过：患者为老年高龄男性，有糖尿病史，左侧面部肿物破溃，周围红晕，见脓血性分泌物流出，6月21日上颌骨增强CT检查可见：左侧颌面部见类椭圆形低密度影，大小约32mm×12mm，增强扫描呈环形强化，病灶部分突出皮肤，周围皮肤破溃，考虑脓肿或囊肿合并感染（图5A）。
结合其病史及体征，主要诊断为：面部痈及2型糖尿病伴多种并发症。目前感染指标无升高，考虑局部感染，6月21日予局部脓肿清创，留置引流胶条，加强伤口换药，静滴哌拉西林/他唑巴坦（4.5g，q8h，首日2次）。
患者电解质提示低钠、低氯血症，口服补充浓氯化钠溶液，加强钠盐摄入。患者有糖尿病神经病变，予阿卡波糖、沙格列汀降糖处理，甲钴胺、 依帕司他营养外周神经。6月26日治疗5天后左侧上领面部肿物明显缩小，少许渗液、渗血，继续予加强换药、严格控制血糖和香伏多糖、灵芝孢子粉、金水宝调节免疫功能，以促进伤口愈合。
6月28日面部引流物培养结果为人费克蓝姆菌，查看患者面部肿物仍有少许渗液，无明显触痛，无发热，予继续换药和全身抗感染治疗。6月29日复查CT左上颌面部肿物缩小，原囊性灶未见显示（图5B）。
7月4日抗生素已使用满14 d，停用哌拉西林/他唑巴坦钠，患处予过氧化氢（双氧水）冲洗2d，除去引流条，结合引流液培养结果，外用莫匹罗星软膏（百多邦）（0.5g，tid）涂抹患处，并保持创面清洁。治疗后患者创面干爽，未见分泌物，7月5日行激光治疗（间断C杯照射左面部伤口，10min/d）。
为了解痈深度及范围变化，7月13日行面部B超检查。7月19日体表包块B超检查示：左侧面颊部皮下软组织内实质性肿块（考虑炎症）（图5C）。考虑患者左面部肿物感染，经两周治疗感染明显控制，周围皮肤已无红肿，挤压无脓性分泌物，继续外用莫比罗星软膏，1月后行手术切除脓肿壁，患者病情稳定，予办理出院，随访中。
图5 患者治疗前后增强CT及B超改变
注：A：6月21日上颌骨增强CT检查可见左侧颌面部见类椭圆形低密度影（约32mm×12mm）；B：6月29日治疗后复查CT原囊性灶未见显示；C：7月19日体表包块B超检查可见左侧面颊部皮下软组织内距体表0.2cm处可见一大小约1.7×0.5cm低回声光团，边界欠清晰，形态不规则，内回声不均匀，可见强回声光团，后伴声影。
案例分析
本例患者为高龄，既往有糖尿病且控制不佳，该类患者体内各组织长期维持高浓度的葡萄糖，高糖环境为人费克蓝姆菌提供了营养物质，促进其繁殖；再者，高血糖可使白细胞数目下降、趋化性及吞噬与杀灭病原体能力减弱，造成血管和神经的损伤，机体抗感染能力下降，人费克蓝姆菌可趁虚而入导致面部痈的发生。
对于面部组织感染的病人，其头面部结缔组织松散、血运丰富，易引起播散入血，造成败血症，应及时治疗。本例患者的治疗，临床上首先选择使用抗生素进行全身抗感染治疗，同时手术切开排脓，脓腔内使用过氧化氢进行冲洗同时放置引流条，积极控制血糖以促进伤口愈合，配合激光疗法，效果良好，感染控制。因此，特殊人群人费克蓝姆菌感染所引起的器官/皮肤脓肿、绒毛膜炎或产后菌血症，应及时治疗干预，积极控制基础疾病。
知识拓展与讨论
费克蓝姆菌属（Facklamia）隶属气球菌科（Aerococcaceae），乳杆菌目（Lactobacillales），芽孢杆菌纲（Bacilli），是1997年由英国细菌学家Collins等提议设立的一个新菌属[1]，该属为触酶阴性、兼性厌氧的革兰阳性球菌，模式种为人费克蓝姆菌。
目前，费克蓝姆菌属主要由人费克蓝姆菌（F.hominis）、不反应费克蓝姆菌（F.ignav）、索柯费克蓝姆菌（F.soureki）、不活跃费克蓝姆菌（F.1anguida）、烟草费克蓝姆菌（F.tabucinasli）和伊格纳娃费克蓝姆菌（F.mirounga）6个菌种组成[2]。
人费克蓝姆菌可引起人类机会性感染，正在成为一种新兴的病原体。然而，目前对于该菌引起的感染报道较少。2004年报道首例人费克蓝姆菌引起的绒毛膜炎和产后菌血症，药敏结果显示对青霉素和氨苄青霉素敏感，但对红霉素和四环素耐药[3]。
2015年报告首例人费克蓝姆菌引起的肩胛脓肿，通过普那霉素和手术切开脓肿引流进行治疗后患者好转[4]。2017年报道首例人费克蓝姆菌引起化脓性肝脓肿，该病例采取手术切开脓肿引流，静脉注射头孢曲松1周患者感染控制，情况好转[5]。
有研究[5]根据链球菌属CLSI指南进行常规体外药敏实验（氨苄青霉素、苄青霉素、庆大霉素、环丙沙星、头孢噻肟、头孢曲松、克林霉素、红霉素、左氧氟沙星、四环素、甲氧苄啶磺胺甲恶唑）发现该分离株对所有测试的抗菌药物均敏感。
有学者[4]对其从肩胛脓肿中分离到的一株人费克蓝姆菌进行药敏试验，发现其对头孢曲松、庆大霉素、红霉素、利福平、多西环素和万古霉素敏感，而对克林霉素耐药。亦有研究[3]发现人费克蓝姆菌对青霉素和氨苄西林敏感，但对红霉素和四环素耐药。
笔者使用KB法对本例的一株人费克蓝姆菌进行药敏试验，发现红霉素与克林霉素抑菌圈直径为6 mm，推测可能不具抑菌效果，而对于哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松、万古霉素、利奈唑胺、青霉素和氯霉素具有较大的抑菌圈直径。由此可见，不同人费克蓝姆菌分离株可能具有不同的体外药敏结果，实验室需尽可能对该种罕见的病原体进行体外药敏试验，从而指导临床用药。
关于人费克蓝姆菌的自然寄居部位仍然未知，其可从尿液、阴道、血液、脓肿、滑液、二尖瓣、胎盘、胃抽吸物、脑脊液和包皮拭子等多种临床标本中分离出[6]。有研究[3]分析了19例费克蓝姆菌感染病例，其中18例为女性患者，推测女性泌尿生殖道可能为该菌的自然寄居部位，可引起免疫力低下宿主的机会感染。亦有报道推测人费克蓝姆菌可寄居于人体泌尿道，为导致泌尿系感染的病原体之一[6]。
人费克蓝姆菌的正确鉴定具有一定的挑战性。从形态染色和菌落特征方面，费克蓝姆菌很难与其它触酶阴性的革兰阳性球菌进行区别，可能由于形态与草绿色链球菌或肠球菌相似且传统形态学无法鉴定，实验室工作人员对于此类菌可能会认为污染或为正常菌群而丢弃，所以人费克蓝姆菌过去可能经常被漏诊[7]，其引起的感染可能被低估。
对于血平板上生长较为缓慢，菌落特点为圆形，灰白色，半透明，α弱溶血或不溶血的菌落，需怀疑费克蓝姆菌的可能。目前，VITEK II Compact细菌鉴定分析仪可实现对其鉴定，但由于该菌生长较为缓慢，生化反应不活泼，亦会出现鉴定错误的情况[6,7]。本例中，笔者通过VITEK II系统可将人费克蓝姆菌准确鉴定到种水平，鉴定率为99.9%。
总 结
人费克蓝姆菌体外药敏试验数据较少，感染的临床特征和药敏模式尚不明确，且无统一的治疗指南，需积累更多的病例。鉴于该罕见病原体对治疗的反应各不相同，在有条件情况下需进行有关药物敏感性研究，行MALDI-TOF MS鉴定或分子鉴定以获得更为准确的结果，助力临床精准诊疗[8]。
参考文献
[1]Collins, M. D., Falsen, E., Lemozy, J.,et al. (1997). Phenotypic and phylogenetic characterization of some Globicatella-like organisms from human sources: description of Facklamia hominis gen. nov., sp. nov. Int J Syst Bacteriol 47, 880-882.
[2]李金钟. “费克蓝姆菌分类与鉴定新进展.” 国外医学. 临床生物化学与检验学分册. 25. 1(2004): 67-69.
[3]Healy B, Beukenholt RW, Tuthill D, et al. Facklamia hominis causing chorioamnionitis and puerperal bacteraemia. J Infect. 2005; 50(4) : 353-355.
[4]Abat C, Garcia V, Rolain JM. Facklamia hominis scapula abscess, Marseille, France. New Microbes New Infect. 2016; 9:13-4.
[5]Rameena Anver and U. Pratibha Bhat. Facklamia hominis: A Rare Case of Liver Abscess. Int.J.Curr.Microbiol. App. Sci (2017) 6(12): 1556-1558.
[6]Gahl M, Stöckli T, Fahrner R. Facklamia hominis bacteremia after transurethral resection of the prostate: a case report. BMC Urology. 2020 Dec 7; 20(1):192.
[7]Pérez-Cavazos, S., Cisneros-Saldaña, D., Espinosa-Villaseñor, F. et al. Facklamia hominis pyelonephritis in a pediatric patient: first case report and review of the literature. Ann Clin Microbiol Antimicrob 21, 4 (2022).
[8]Basal Y, Oommen J, Faraj U, Acho R, Aravapally A. Facklamia hominis in hidradenitis suppurativa. JAAD Case Rep. 2021 May;11: 20-2.