单位 | 沧州市中心医院检验科
随着检验科日常生化检测标本量的不断增多，异常结果频出，高血钾是其中较为常见的情况之一，但是现在也有非病理因素会干扰检验人员对于高血钾结果的审核。临床上对于高血钾的处理往往非常迅速，这也从侧面反映出我们检验人员能够及时，准确的发现并判断结果是否为高血钾的重要性。
案例经过
某天上午，生化室内大家正在如火如荼地忙碌着，忽然审核结果的老师惊讶地说道，这个新生儿科的患者怎么血钾这么高呀？我凑上前一看这个患者血钾6.75mmol/L，血钙2.32mmol/L。
看到这我脑海里回想起与之相关的疾病，患者为出生1月的新生儿，因早产后脑积水就诊于新生儿科，这个新生儿，难道会患有引起血钾升高的相关疾病？我赶紧确认生化仪的状态正常，血钾质控在控，并找到标本确认没有溶血脂血黄疸，同时原管复查结果与第一次结果相符。并且查看了该患儿的相关检查结果。
带着疑问我联系了该患者的管床医生，沟通后得知该患儿入院后状态良好，临床正积极治疗，然后我又询问了该患儿具体使用的药物，问到这里，我心里大概有了答案，既然机器检测没问题，临床治疗也不会影响血钾。
那么问题大概是出现在采集标本的过程中了，于是我又一次联系了临床护士，询问采集该患儿标本时的具体情况，当我问到采血管的采集顺序时，护士回忆说因为采集标本多一时疏忽采血顺序可能是错了，于是我向护士说明了正确的采血顺序，并建议临床重采该患儿的生化标本。收到重采标本经检测血钾正常，后告知临床该结果。
图1 患者生化结果
图2 患者血常规结果
图3 患者病历
案例分析
钾是一种对人体至关重要的无机离子，对于维持细胞的正常代谢、神经肌肉应激性、心肌正常功能、渗透压及酸碱平衡等都具有重要作用。当血清钾浓度高于5.5 mmol/L时称为高血钾症，高血钾症临床症状一般并无特殊性，实验室检查和心电图检查为主要的诊断依据。但是，临床中也会碰到一些实验室检查血钾高，但临床症状和心电图并无高血钾表现的现象，这时候就要注意：这种高血钾可能是一种假性高血钾。
假性高钾血症是一种体外现象，不能反映患者体内血清钾真实水平。导致假性高钾血症的原因可分为内源性、外源性。内源性假性高钾血症常见原因有：溶血、白细胞增多、血小板增多、家族性假性高钾血症。外源性假性高钾血症常见原因有：错用采血管或标本中加入含钾离子抗凝剂、静脉补钾时在输液同侧采集标本、采血时，长时间握紧拳头、抽血顺序不对造成假性高钾、消毒时，消毒剂未干燥，造成消毒剂污染、温度影响。以上原因的处理方法均为重采标本即可恢复正常。本例属于因抽血顺序不对造成的外源性假性高血钾症。
我们说说不同真空采血管的类型、颜色、添加剂及使用范围等（如图4）。根据WHO推荐，采血顺序应为：血培养瓶→无添加剂试管→凝血管(蓝)→血沉管(黑)→促凝管(红)→血清分离管(黄)→肝素钠(绿)→EDTA(紫)→葡萄糖酵解抑制剂(灰)。WHO推荐中未包括血沉(黑)，临床实践中，由于血沉管抗凝剂为枸椽酸钠，与凝血管一致，因此一般于凝血管后采集。
有血培养标本时，应先采集血培养标本，后采集其他标本，主要目的是为了避免血培养标本污染（如图5）。促凝管里含血凝活化剂，产生血液凝集，离心分离血清。对真空管与促凝管没有特别严格要求，所以放在中间位置采集。主要还是对抗凝管的要求比较严格：如果绿管污染，会导致PCR反应受抑制；紫管污染，会导致血钾偏高。
图4 不同真空采血管的类型、颜色、添加剂及使用范围
图5 有血培养时的采血顺序
那为什么EDTA污染会导致血钾升高呢？下面就来说说，乙二胺四乙酸(EDTA)是检验常用的抗凝剂，有二钠（EDTA-Na2）、二钾（EDTA-K2）和三钾盐（EDTA-K3）三种。因为钾盐较钠盐的溶解度大，故选择EDTA-K2、EDTA-K3要优于EDTA-Na2；
又由于EDTA-K2的pH相对于EDTA-K3更低，可补偿渗透压所引起的细胞皱缩，所以EDTA-K2脱颖而出，成为临床上最常用的EDTA抗凝剂，用紫帽标记抗凝管。Ca2+是内外凝血途径都不可缺少的因子，EDTA通过与血液中的Ca2+形成稳定的螯合物，从而起到抗凝作用。
EDTA-K2对生化项目的影响（如表1），临床上，出现高钾、低钙、低ALP的现象，首先考虑：①用错采血管的情况：使用了EDTA-K2抗凝管采血做生化检测；如果采血管没错，还要警惕以下错误：②采血顺序不规范导致的EDTA干扰：先用EDTA管采血做血常规检测，导致采血针携带少量EDTA抗凝剂甚至EDTA抗凝血顺采血针回流，进而污染下一管生化管。所以建议大家采血时尽可能先抽生化管，在抽血常规管。
表1 EDTA-K2对生化项目的影响
心 得
在临床实际工作中，随着越来越多的实验室管理标准化和规范化，发生在分析中和分析后的质控问题越来越少，因此，我们更需要关注分析前可能出现的情况，当遇到和临床情况不符的情况，需要主动及时地和临床沟通；在检验过程中，当遇到异常结果或危急值结果时，一定要密切联系临床，根据临床症状来判断检验结果的可靠性，检验结果做的在准，质控控制的再好，不结合临床的检验结果就是竹篮打水一场空。另外，还要加强对护理人员的培训，特别是新进的护理人员经验不足，对于采血不仅要求血量充足，还要保证避免溶血，严格遵守正确的采血顺序。
专家点评——朱一堂 沧州市中心医院检验科主任 主任技师 硕士研究生导师
高血钾在检验科日常生化检验异常结果中较为常见。因其并发症较为严重，所以出现高血钾时的结果审核更要慎重，近些年来随着就诊患者的增多，引起高血钾的原因也越来越复杂。检验前质量控制是否到位很大程度上影响最后的检验结果。作者从发现新生儿高血钾开始，结合临床病历逐步分析，与临床沟通寻求真相，这种精神值得称赞。
参考文献
[1]世界卫生组织采血指南：静脉采血的最佳操作.2010年2月.
[2]邵海枫.与护理部共同做好采集血培养标本的质量控制.临床检验杂志，2012，30（1）.
[3]胡蕊，李刚，李晓彤.假性高血钾症的识别与避免[J].中华高血压杂志，2018，26(8):784-789.