前  言

血小板减少是血常规检测中的常见现象，引起血小板减低的原因主要有病理性因素、药物性因素和技术性因素。无论是病理性还是药物性因素所致的血小板减少，均需要排除技术性因素导致的血小板假性降低，以免对临床诊疗产生不良影响。而涂片染色镜检，正是排除血小板假性降低的不二法门。因此，实验室人员务必要重视涂片染色镜检。

案例经过及分析

案例一

患者，女，46岁，因眼部黄斑水肿到我院眼科就诊，血常规中血小板结果为105×109/L,仪器报警“血小板聚集?”，结果如图1，推片镜检可见血小板聚集，纤维蛋白丝易见，如图2。患者重新釆血后，检测血小板数值为214×109/L，结果如图3。

 

 

 

分析

该患者引起血小板聚集的原因主要是采血不顺利所导致的微凝集。当仪器报警“血小板聚集？” 则触发复检规则，提示需要进行涂片染色镜检。镜下可见血小板成堆聚集且周围有纤维蛋白丝缠绕，片子尾部可见长长的纤维蛋白丝并附着大量血小板。纤维蛋白丝的出现意味着标本存在凝集的可能，这往往是由于采血不顺利引起的微凝集所致，而这种凝集是肉眼无法判断的，只有经过推片镜检才能发现。

案例二

患者，女，53岁，门诊肝胆外科就诊，血常规检测提示血小板17×109/L仪器报警“血小板减少、血小板直方图分布异常、血小板聚集?”，血小板直方图翘尾，如图4。推片镜检可见片子尾部及两侧有成堆、成团聚集的血小板，全片未见纤维蛋白丝，如图5。推测EDTA依赖的可能性大，更换为枸橼酸钠抗凝剂重新采血后，血小板结果为184×109/L，再经计算（PLT为枸橼酸钠抗凝管的检测结果×1.1［2］）后发出报告。复检结果如图6。

 

 

 

分析

该患者血小板计数重度减低，仪器报警“血小板减少、血小板直方图分布异常、血小板聚集”，且血小板直方图翘尾，触碰复检规则，血涂片复检镜下可见成堆成团的血小板聚集,并且聚集的血小板都出现在片子尾部及两侧，未见纤维蛋白丝，血小板计数重度减低。此现象最常见于EDTA依赖的血小板假性减低[1]。EDTA依赖的血小板假性减低，一般认为与血清中存在的血小板抗体有关，EDTA使得血小板表面某些隐蔽抗原构象发生改变，进而与其自身抗体结合，导致血小板聚集。

案例三

患者，男，73岁，冠状动脉粥样硬化性心脏病，首次检测血常规血小板数值37×109/L，仪器报警“血小板减少、血小板直方图分布异常”，未报血小板聚集，结果如图7，镜下可见轻度血小板聚集现象，并且这种聚集现象全片易见，如图8。

更换抗凝剂重新釆血后血小板聚集的情况仍然存在，如图9,镜下人工计数估算血小板数值约为72×109/L（估算方法：血小板计数=至少10个油镜视野中血小板平均个数×15）。最后又通过血小板手工计数法计数血小板数量为65×109/L,。以手工计数结果发出报告。

 

 

 

分析

该患者血小板数值37×109/L，仪器报警“血小板减少、血小板直方图分布异常”，触碰复检规则需要涂片复检。血涂片复检镜下可见轻度血小板聚集现象，多为三五个血小板聚集在一起，且这种现象全片均可见，但是浏览整个血片并未发现成团聚集的血小板。

该样本仪器检测血小板计数重度减低，镜下血小板有微聚集，但仪器并未报警血小板聚集。出现这种情况的原因是血球分析仪虽然有聚集的报警提示，但通常只有当聚集强度达到一定的阈值之后仪器才会进行提示，而本例标本并未达到设定的报警阈值，因此仪器并未报警。这种现象往往多见于处于高凝状态的患者，如：孕产妇、心血管疾病等，其原因尚不明确。

总  结

血常规是实验室最基础的检测项目，如何从成百上千的标本中及时发现异常，及时准确的发出报告，最是考验实验室人员的基本功！本文三个案例中仪器检测血小板结果都减低，推片复检镜下均可见不同程度的血小板聚集现象，虽然都有血小板聚集，但是引起聚集的原因却不尽相同，最终的纠正方法也各不相同。本文提示我们，重视仪器的报警信息，切实落实血常规的复检规则，及时识别出可能存在异常的标本！重视涂片染色镜检，熟练掌握相关技能，及时明确血小板减少的原因，进而采取有效的措施以及时发出报告！我们需要谨记，涂片染色镜检和手工计数，这是我们永不过时的金标准！

 

参考文献：

［1］关向前、陈发珍，EDTA依赖性血小板聚集及其对血小板计数的影响，临床输血与检验2015年6月第17卷第3期

［2］崔巍，续薇，中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组.血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志2020年43卷6期, 619-627页, ISTIC PKU CSCD CA, 2020.

 

 

来源：检验医学