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小小抗体,大大干扰,破解Rh同型输血主侧凝集之谜

2023-03-28 11:39:32来源:检验医学


前   言

Rh血型系统是除ABO血型系统以外最重要的血型系统,因其抗原系统具有丰富的多态性,是临床上最复杂的血型系统之一。近年来,随着医疗技术的快速发展,输血安全理念也日益强化,因ABO血型系统不合导致的输血不良事件几乎已消失不见。但对于Rh血型系统,临床对其了解还不够深入,其在输血安全中的重要性也未得到普及。

Rh血型系统抗原具有较强的免疫原性,Rh抗原表型阴性患者在输入相应表型阳性血液后机体可产生免疫抗体,当再次输入阳性表型血液时可诱发机体发生严重的溶血反应,因此对于需要多次输血的患者来说Rh同型输注可有效避免这一风险,大大降低输血不良反应。

案例经过

忙碌的上午,感染科送来一份输血申请单,要求申请2U A型去白悬浮红细胞,常规进行操作,两种配血方法同时进行。在分别加样后,微柱凝胶卡放在了孵育箱进行温育,聚凝胺法在加入重悬液后镜检,发现主侧显示凝集,次侧未见异常,结果如图1-2所示

 

图1 聚凝胺法主侧凝集情况

 

图2 聚凝胺法次侧凝集情况

孵育时间结束后将微柱凝胶卡放入专用离心机,五分钟后取出观察,结果和聚凝胺法相符,主侧凝集2+,次侧未见凝集,结果如图3所示

 

图3 微柱凝胶法主次侧凝集情况

主侧出现凝集有可能是患者血清中存在意外抗体或者献血员直抗阳性,但是在日常工作中一般首先考虑前者,给患者加做不规则抗体筛查,结果如图4所示

 

图4 不规则抗体筛查结果

由图4我们可以看到患者筛查谱细胞2、3出现阳性反应,3号谱细胞的凝集程度非常弱,呈现细沙样颗粒,由图5不规则抗体筛查对照表我们可以发现患者血清中有可能存在Rh血型系统中的抗-C、抗-e,MNS血型系统中的抗-S,具体这三种抗体是单独存在一种还是联合存在暂时还没办法判别。

 

图5 不规则抗体筛查对照表

由于实验室条件有限,未配备能具体筛查到某种不规则抗体的谱细胞,考虑到Rh血型系统意外抗体出现的频率最高,其次为MNS血型系统,且研究显示MNS系统中意外抗体以抗-M为主[1],故接下来就想看看能不能分析出患者血清中有Rh系统中的哪种抗体。患者Rh分型结果如图6所示

 

图6 患者Rh血型分型结果

由图6我们可以看到患者分型结果为ccEE,血袋Rh分型结果为Ccee,而前面的筛查结果推断患者体内可能存在抗-C,抗-e或二者的联合抗体,为了找到是何种抗体,盲筛了一部分A型RhD阳性血袋,分别找到三个表型的血样,分别为:CCee、ccEe、ccee,分别用这三种表型的血袋与患者的血样进行交叉配血,结果如图7所示

 

图7 三种Rh表型血样交叉配血结果

由图7我们可以看到,当供血者表型为ccee时患者交叉配血主侧出现凝集,表型为ccEe时主侧凝集消失,这说明患者体内存在抗-e抗体。由于Rh血型系统抗原具有剂量效应,有些抗体与纯合子基因编码的抗原反应程度会强于与杂合子基因编码的抗原,且这些意外抗体效价较低、活性较弱,所以才会呈现出ccee表型配血主侧出现凝集而ccEe表型主侧凝集消失。

而对于表型为CCee的血袋,主侧出现的凝集强度相对于表型为ccee的来说并没有明显变化,单从凝集强弱来说不能判断患者体内是否存在抗-C抗体。如果想要明确判断是否有该抗体的存在,需要筛选出抗原表型为CCEE的血袋进行交叉配血看是否出现凝集。可是对于国人来说,CCEE表型出现的概率<0.01%,属于稀有血型[2],因此只能放弃筛选。选择与患者抗原表位相同的血袋ccDEE(见图8)进行配血,微柱凝胶卡与聚凝胺法均相合,结果如图9-11所示。

 

图8 供血者Rh抗原分型结果

 

图9 微柱凝胶法Rh同型配血结果

 

图10 聚凝胺法Rh同型配血主侧结果

 

图11 聚凝胺法Rh同型配血次侧结果

后续患者输血顺利,未见输血不良反应,并嘱咐临床若患者后续还需进行输血治疗,应遵守Rh抗原同型输注原则。

案例分析

本次配血出现凝集原因为患者体内存在Rh血型系统不规则抗体,该类抗体与供血者红细胞表面的相应抗原反应,引起交叉配血不合。Rh血型系统存在45种抗原,除了比较常见的D抗原,比较重要的还有E、C、c、e这四种抗原,它们的抗原强度由强到若依次为D>E>C>c>e。

Rh表型抗原阴性患者在输注Rh表型抗原阳性的红细胞后,经免疫刺激体内会形成相应IgG抗体,这些抗体可在患者体内长期存在,当再次接触到相应抗原后会产生严重的溶血反应。有研究结果显示,输血次数和输血量是影响Rh血型系统不规则抗体产生的主要原因,即输血次数越多,输注的量越大,越容易刺激机体产生不规则抗体[3]。

Rh血型系统的抗体是最具有临床意义的不规则抗体,经输血及妊娠等免疫刺激产生,是免疫性溶血性输血反应和新生儿溶血症最常见的病因。分类有抗-D、抗-E、抗-C、抗-c、抗-e、抗-Ec、抗-Ce、抗-Dc。因为RhD阴性血型在中国人口中所占比例约为0.3%-0.5%,而E抗原阴性者占50%左右,E抗原又是Rh血型系统中除D抗原以外抗原性最强的,因此Rh血型系统的不规则抗体以抗-E最常见,其次为抗-Ec[4]。

对于抗-e来说,由于缺乏e抗原的人极少,而e抗原又较弱,100个e抗原阴性的患者经最适量的免疫刺激也只有大概两人能产生抗-e抗体,因此抗-e抗体很少单独存在,常与抗-C以联合形式出现,即抗-Ce联合抗体[5]。

在本案例中由于实验室条件受限,只确定了患者血清中存在抗-e,且抗体活性较弱,可是对照患者与表型为Ccee的血袋交叉配血结果来看,单独的抗-e不足以引起那么强的凝集,推断患者体内的抗体很大程度上为抗-Ce联合抗体,只是这一设想并未得到最后确认。由此来看,实验室配备一套筛查谱细胞是非常有必要的一件事。

案例总结

输血前应对患者进行不规则抗体筛查和鉴定,尤其对有输血史、妊娠史及短期内需要反复输血的患者来说,该实验可以了解患者体内是否存在不规则抗体以及抗体的强弱。当患者不规则抗体筛查阳性时,应选择相应抗原阴性的红细胞输注,避免受血者因为输注含有相应抗原阳性的红细胞而出现红细胞输注无效,甚至发生溶血性输血反应而危及生命。

参考文献:

[1]郭伟洁,刘泽雅,张凡, et al. 中国献血人群意外抗体阳性率的Meta分析[J].临床输血与检验, 2021, 23(2):11..

[2]许志远,刘凯,王颖,等.罕见Rh系统RzRz(CCDEE)表型献血者1例[J].中国输血杂志, 2013, 26(8):1.

[3]王书亚,孔永奎,王莉,等. Rh分型同型输注对于反复输血患者的必要性分析[J].郑州大学学报(医学版)2021年56卷4期, 555-559页, ISTIC PKU CA, 2021:河南省医学科技攻关项目.

[4]李慧,徐焕铭,张毅,等. 输血前患者不规则抗体筛查及鉴定结果分析[J]. 中国实验血液学杂志,2015,23(3):861-865. 

[5]林海艳, 曾丰, 张铭华. 受血者抗-C、抗-e抗体检出1例报告[J]. 福建医科大学学报, 2006, 40(5):1.



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