前 言
糖化血红蛋白（HbA1c）是人体内红细胞中血红蛋白与葡萄糖经非酶促糖化缓慢转化而来的，比较稳定，其周期与红细胞生命周期基本一致，周期长达2~3个月左右，此过程可以视作是不可逆的，HbA1c在人体内合成与红细胞中葡萄糖浓度是相关的，当红细胞中葡萄糖浓度比较高时，人体内转化而来的HbA1c含量也就比较高[1]。
案例经过
患者女，44岁，在审核其HbA1c结果时发现未出数值，首先检查当天质控在控、仪器运行良好、试剂余量充足、标本无凝块。将标本充分混匀后立即重新检测，仍未出结果。
是何原因引起的不出数值？本实验室采用的糖化血红蛋白分析仪的型号是TOSOH HLC-723G8，试剂、校准品均为配套试剂，方法为离子交换高效液相色谱法（HPLC）。查找仪器说明书显示能够获得高可靠性的测定值的TOTAL AREA的范围大概是500-2700，推荐用可获得可靠性更高测定值的TOTAL AREA的范围为700-2500，当样品量少或标本的血细胞比容低时，测定结果的TOTAL AREA就可能会低于500，此时的测定值就可能缺乏可靠性。查看本次标本的反应曲线，TOTAL AREA为362.51低于500，查询患者血常规报告单，红细胞比容（HCT）21.4%偏低。
那此类标本该如何处理呢？继续查看说明书，显示可将标本放置一会儿后，向样品杯加注50µL以上的沉积血球组分，在STAT测定位置选择CUP进行STAT测定。但该放置多久并未明确说明，笔者就分别在标本放置了1h、2h后，取100µL标本加入样品杯中进行检测，结果均为4.0%。
如图所示：1h的TOTAL AREA为896.94，2h的TOTAL AREA为981.28均大于500，符合说明书的要求。
案例分析
HbA1c为4.0%（4.0-6.0%），查看患者GLU为4.23mmol/L（3.90-6.10mmol/L），血糖结果也是正常的。到这里看起来似乎就结束了，但此结果就一定准确吗？
再次查看患者报告RBC 1.85×1012/L、Hb 58 g/L重度贫血，LDH 2560.90 U/L（120-250U/L）,笔者通过病历系统查看患者的临床诊断是阵发性睡眠性血红蛋白尿。
阵发性睡眠型血红蛋白尿，是一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜表面合成糖基磷脂酰肌醇缺乏，进而导致红细胞表面糖基磷脂酰肌醇锚连蛋白缺乏，其中包括某些抑制补体激活功能的复合物，使红细胞易被补体破坏出现的溶血性贫血[2]。
接下来笔者又查询可以影响HbA1c检测的因素[3,4]：
01
HbA1c假性升高
1. 能够使红细胞的生存期限延长的因素都可以导致患者出现HbA1c水平的升高，缺铁性贫血是最常见的引起HbA1c增高的因素。
2. 患者患有叶酸和维生素B12缺乏导致的贫血会导致HbA1c出现升高。
3. 如果患者甘油三酯升高非常明显（浓度＞1750 mg/ dL）、胆红素浓度升高明显（浓度＞
20 mg/dL）都可以导致HbA1c出现假性升高的问题。
4. 尿毒症患者由于肾功能严重受损常继发肾性贫血，患者体内有过多的尿素(BUN)等含氮代谢废物及毒物在体内蓄积，尿素在体内可自发地分离形成氨和氰酸盐，氰酸盐经质子化作用后形成异氰酸，血红蛋白链端的缬氨酸可与异氰酸发生特异性的结合反应，形成稳定的氨基甲酰血红蛋白。氨基甲酰血红蛋白与HbA1c一样在溶液中都带较强正电荷，所以在采用基于电荷分离原理的分析方法中(如电泳、离子交换层析法)，HbA1c测定结果易受氨基甲酰血红蛋白的影响，导致HbA1c 结果偏高。
02
HbA1c假性降低
1. 在临床上能够减少红细胞生存周期、减少红细胞暴露时间的因素都可以造成血红蛋白浓度的降低，导致血红蛋白与HbA1c 接触时间缩短，故HbA1c较正常人下降。
2. 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷可能使患者发生2型糖尿病的风险增加，也会使HbA1c出现一个假性降低的表现。
3. 在怀孕前12周红细胞的生存周期比之前较之减少，大约是在90d，这个时候检测到的HbA1c并不能反映血糖的真实水平。到了孕中期HbA1c一直处在一个下降的水平，到了孕晚期HbA1c水平继续进一步升高，在整个怀孕期间因为HbA1c也是呈现一个假性降低的状态，所以HbA1c的水平是不能够作为妊娠糖尿病的诊断标准依据的，一般会在妊娠24-26周时做葡萄糖耐量试验来复查孕妇是否会患有妊娠糖尿病。
03
血红蛋白珠蛋白链结构异常和合成不均匀会导致异常血红蛋白的产生
虽然异常血红蛋白的存在未必有一定的临床表现，但HbS、HbC、HbE的突变点若分别发生在β链的6 号、26号位，在用HPLC 法测定HbA1c 时会有一定的干扰。
由此我们可知阵发性睡眠型血红蛋白尿的患者因红细胞破坏加速了寿命缩短，进而导致HbA1c结果下降，后将此结果告知临床，并建议临床可做糖化血清蛋白的检测，但本实验室未开展此项目，需要外送其他实验室检测，因种种原因临床并未检测此项目，很遗憾不知道结果是怎样的。
知识拓展
血液中的葡萄糖可与血清蛋白的N 末端发生非酶促的糖基化反应，形成高分子酮胺化合物，其结构类似果糖胺，总称为糖化血清蛋白。由于70%以上的糖化血清蛋白是糖化白蛋白，(其中也包含糖化球蛋白和微量糖化脂蛋白等混合物)。因此测定糖化白蛋白更能准确反映血糖控制的水平[5]。
因白蛋白的半衰期为20 天左右，所以糖化血清蛋白水平可以反映患者2 ~3周的血糖控制情况，不受临时血糖浓度波动的影响，是判断糖尿病患者在一定时间内血糖控制水平的一个较好指标。
同一患者前后连续检测结果的比较更有临床价值。一些特殊情况下，如透析性贫血、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，结合糖化白蛋白能更准确地反映短期内的平均血糖变化，特别是当患者体内有血红蛋白变异体(如HbS 或HbC) 存在时，会使红细胞寿命缩短，此时糖化白蛋白检测则更有价值[5]。
总 结
通过本次案例可以看出HbA1c会受到多种因素影响，会导致检测结果出现偏差造成假性升高和假性降低的情况，所以我们检验人在日常工作中要充分了解仪器性能，总结分析影响其测定结果的各种干扰因素，获得可靠的分析结果。
参考文献：
[1]刘付湘.糖化血红蛋白检测方法研究与实践[J].糖尿病新世界,2019,22(15):194-195+198.
[2]卢斌,杨荣礼.贫血对糖化血红蛋白影响的研究进展[J].医学综述,2017,23(15):3077-3081.
[3]王永果.浅析糖化血红蛋白的影响因素[J].名医,2019,No.68(01):33.
[4]杨开洪,梁知锐,曾庆栈.HLC-723G8全自动糖化血红蛋白分析仪常见干扰因素分析[J].实验与检验医学,2015,33(03):313-314.
[5]尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第四版. 北京:人民卫生出版社，2015: 164-165.
来源：检验医学https://mp.weixin.qq.com/s/KtqJnEDmdVUSGtesFt4lxw