乳腺肿块常见于：1.乳腺癌（女性最常见的癌症）；2.乳腺纤维腺瘤（多见于青年妇女，生长较慢）；3.乳腺增生病（一般有典型体征和症状，容易区分）；4.乳腺结核（比较少见，临床表现为炎症性病变）；5.乳腺囊肿（积乳囊肿多见于哺乳期或妊娠期妇女，积血囊肿多见于外伤）；6.乳腺恶性淋巴瘤（较罕见，临床表现常为迅速增大的肿块，需病理检查）。
案例经过
一天晚上7点多，夜班的小伙伴发了几个血常规复片的图给我，问我：“这些象花一样的东西是什么，有很多”，如图1。我就让她再拍个低倍镜的图给我看看，如图2。
图1 瑞氏染色×1000
图2 瑞氏染色×100
这下心里有数了，我便告知夜班这些象“花”一样的都是涂抹细胞，应该是推烂的淋巴细胞，看低倍镜白细胞数高，淋巴高，建议临床开个血涂片检查过来。
第二天上班查病历：患者，女，76岁。于3月前无意间发现左乳肿块，不伴发热、无疼痛，无乳房胀痛，无皮肤红肿，无乳头溢液等不适，肿块逐渐增大，未作特殊处理，1天前我院门诊钼靶检查提示：1.左乳多发占位性病变。2.右乳钙化灶。3.双侧乳腺呈多量腺体型。类别：右乳符合BI-RADS4A类。左乳符合BI-RADS5类。如图3。
图3 乳腺轴斜位钼靶
现拟“左乳腺肿块：乳腺癌？”收入院，患者患病以来精神、食欲、睡眠、大小便可，近期体重无明显改变。
既往高血压病史20余年，口服硝苯地平缓释片10mg口服，2次/日，丹参滴丸。否认“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术、输血史，否认食物、药物过敏史。无传染病接触史，无外伤手术史，无输血史，无食物药物过敏史。
专科检查：双乳不对称，左乳中央部较对侧增大明显；右乳质地软，乳头无凹陷，挤压乳头无溢液，未见酒窝征及橘皮征；左乳头乳晕后方可及一肿块，大小约8.0*6.0cm2，质地硬，边界不清，表面欠光滑，与胸壁无粘连，与皮肤有粘连，局部皮肤可见橘皮征，无压痛；右乳及双腋窝未及肿块。
入院诊断：1左乳腺肿块：乳腺癌？2高血压病
入院后检查结果如图4-16。
图4 血常规
图5 血涂片细胞学检查
图6乳腺癌标志物检查
图7 骨髓细胞学检查
图8 流式细胞学检查
图9 SF3B1基因突变
图10 IgH基因重排
图11 TP53基因突变
图12 血清免疫固定电泳
图13 骨髓活检
图14 免疫组化
图15 螺旋平扫+增强
图16 乳腺动态增强灌注MR(1.5T)
至此，患者慢性淋巴细胞白血病（CLL）诊断明确，但是乳腺肿块性质没有明确，那这个患者是乳腺癌合并CLL？但是乳腺癌标志物检查都正常，而且全身多处淋巴结肿大，会是CLL髓外浸润吗？患者随后进行了乳腺穿刺，结果如图17。
图17 乳腺肿块病理及组化
最终，该患者诊断：Richter综合征。
案例分析
本例患者为女性，76岁，以查体及乳腺钼靶检查初步判断乳腺癌可能性大，收入乳腺外科。随后因血常规检查发现白细胞异常升高，转入血液内科，进而首先快速诊断了CLL。通过查乳腺肿瘤标志物未见明显异常，而CT、MR无法确定肿块类型，需要穿刺活检来确定是否CLL髓外浸润或是乳腺恶性肿瘤，最后病理诊断肿块为弥漫大B细胞淋巴瘤。而CLL转化为更高级别的淋巴瘤，则为Richter综合征。
总 结
CLL主要累及外周血和骨髓，根据国内外文献指南，达到以下3条标准即可诊断CLL：1.外周血CD19+细胞计数≥5×109/L；2.外周血涂片中特征性地表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，易见涂抹细胞。
外周血淋巴不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞＜55%；3.典型的免疫表型CD19+、CD5+、CD23+、CD10-、CD43+/-、FMC7-、CCND1-,sIg、CD20及CD79b弱表达，流式细胞学确认B细胞的克隆性。无需常规骨髓检查[1-2]。本病例属于典型的CLL，CLL积分达5分，诊断明确。
DLBCL是最常见的成人非霍奇金淋巴瘤（NHL）类型，占NHL的1/3左右，在淋巴结和结外淋巴组织均可发生，也可继发于惰性B细胞淋巴瘤，DLBCL分型多，病变部位和范围差异大，临床表现异质性高。本病例DLBCL便是继发于CLL。
Richter综合征是指由低级别淋巴细胞增殖性疾病转化或并发高级别淋巴瘤。首次在1928年由MauriceRichter提出，1964年正式命名为Richter综合征(Richtersyndrome,RS)[3]。
RS发病机制尚不明确，可能与分子异常间的复杂关联、CLL细胞与微环境的相互作用、宿主的免疫功能以及CLL病程中所接受的治疗等相关[4-5]。RS可在CLL病程早期出现，部分患者在达到治疗指征之前便发生了RS转化，中位发生时间为诊断CLL后23个月，有时也与CLL同时诊断[6-8]。
本病例为经典型RS与CLL同时发现，累及乳腺，国内外少见报道[9]。
参考文献
[1]沈悌，赵永强．血液病诊断及疗效标准第4版．科学出版社．2018，4：302-305．
[3]Richter MN．Generalized reticular cell sarcoma of lymph nodes associated with lymphatic leukemia[J]．Am J Pathol，1928，4(4)：285-292．
[4]何璐,李建勇,徐卫.Richter综合征的临床特征和治疗[J].内科急危重症杂志,2016,22(2):81-84.
[5]胡彩东,刘礼平.Richter综合征1例并文献复习[J].江西医药,2021,56(10):1822-1824.
[6]应双伟,郭群依,冯长伟,罗文达,张丽.Richter综合征1例[J].浙江医学,2020,42(11):1206-1208.
[7]Marco,Fangazio,Lorenzo,al.Predictive markers and driving factors behind Richter syndrome development[J].Expert review of anticancer therapy,2011,11(3):433-42.
[8]鲍雪临,王华.Richter综合征1例并文献复习[J].临床与病理杂志,2017,37(11):2508-2510.
[9]翟树森,高娇,吴继华,等.乳腺受累的Richter综合征临床病例分析[J].中国临床医生杂志,2019,47(10):1180-1182.